Pratica N.
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RICHIESTA DI PROVVEDIMENTO AUTORIZZATIVO UNICO
EX D.P.R. 20.10.1998 N. 447 e s.m.e.i
al Comune di ________________
SUAP
Protocollo Generale
il/la sottoscritto/a(*) nato a
il C.F.
residente a (*) CAP.(*)
Indirizzo(*)
tel. fax
e- mail
le sezioni seguenti sono da compilare nel caso agisca per conto di altra persona fisica o giuridica da compilare in caso di RAPPRESENTANTE DI SOCIETA':
motivazione della rappresentanza(*)
[ ] Amministratore unico [ ] Legale rappresentante [ ] Titolare ditta individuale [ ] Curatore fallimentare [ ] Liquidatore
[ ] Procuratore [ ] Institore
[ ] Amministratore delegato [ ] Erede
[ ] Legale rappresentante preposto
[ ] Legale rappresentante della comunione ereditaria [ ] Altro
dell'Impresa(*)
con sede legale in(*) (Prov: ) CAP.(*)
Indirizzo(*)
tel. fax
C.F. P.IVA.
iscritta al tribunale di n.
iscritta alla CCIAA di n.
da compilare in caso di RAPPRESENTANTE LEGALE DI PRIVATO:
motivazione della rappresentanza(*) [ ] Legale rappresentante di minore
[ ] Legale rappresentante di adulto interdetto [ ] Altro
del Signor(*)
nato a(*) (Prov: )
il(*) C.F.(*)
residente a(*) (Prov: ) CAP.(*) indirizzo(*)
da compilare in caso di RAPPRESENTANTE DI ENTE/ASSOCIAZIONE:
motivazione della rappresentanza(*) [ ] Delegato
[ ] Dipendente con rappresentanza [ ] altro
dell'Impresa(*)
con sede legale in(*) (Prov: ) CAP.(*)
indirizzo(*)
tel. fax
C.F.(*) P.IVA.(*)
informazioni relative all''iscrizione al Registro delle Persone Giuridiche:
regione numero
da compilare in caso di PROFESSIONISTA/ALTRO SOGGETO MUNITO DI PROCURA:
descrizione qualifica(*) [ ] Architetto [ ] Ingegnere [ ] Avvocato
[ ] Dottore commercialista [ ] Geometra
[ ] Soggetto non professionista [ ] Perito industriale
[ ] Altro
dati iscrizione all''albo(*) [ ] Ordine dei Farmacisti [ ] Ordine degli architetti [ ] Collegio dei geometri [ ] Ordine dei giornalisti
[ ] Ordine degli infermieri (di prossima attuazione) [ ] Ordine dei geologi
[ ] Ordine dei consulenti del lavoro
[ ] Consiglio nazionale dei Periti Industriali [ ] Collegio dei Periti Industriali
[ ] Albo dei dottori agronomi e dottori forestali [ ] Albo unico dei promotori finanziari
[ ] Ordine dei medici [ ] Ordine degli psicologi
[ ] Ordine dei dottori commercialisti [ ] Ordine degli avvocati
[ ] Ordine dei notai [ ] Ordine degli ingegneri [ ] Altro
[ ] Iscrizione all'albo non richiesta
n.albo(*) provincia iscrizione(*) Data iscrizione(*)
ai sensi del DPR 445/2000 dichiaro di essere stato incaricato da parte del titolare alla presentazione della presente [ ] Dichiarazione
[ ] Istanza
[ ] Comunicazione [ ] Altro
tramite(*) [ ] Procura speciale [ ] Mandato
[ ] Altro
sottoscritta il(*) e custodita in originale presso(*) profilo del titolare del servizio:
da compilare nel caso il titolare sia PERSONA FISICA:
nome e cognome(*) nato a(*)
il(*) C.F.(*)
residente a(*) (Prov: ) CAP.(*)
indirizzo(*)
da compilare nel caso il titolare sia PERSONA GIURIDICA:
denominazione(*)
con sede legale in(*) (Prov: ) CAP.(*)
indirizzo(*)
tel. fax
C.F.(*) P.IVA.(*)
iscritta al tribunale di n.
iscritta alla CCIAA di n.
dati rappresentante legale:
nome e cognome C.F.
C O M U N I C A ai sensi delle specifiche norme di riferimento:
Istanza/comunicazione oggetto
• Comunicazione apertura attività di vendita presso il
domicilio dei consumatori • Aprire l'attività di vendita presso il domicilio dei consumatori_
consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000 e la decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera
D I C H I A R A Comune
che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge 31 maggio 1965 n. 575" (antimafia)
dichiarazione relativa alla sede dell'attività
Comune: frazione: CAP:
via, viale, piazza:
numero civico:
dichiarazione relativa al settore merceologico
alimentare non alimentare
dichiarazione relativa al possesso dei requisiti morali validi per commercio ed esercizi pubblici di somministrazione:
per la sola vendita: di non essere in una della condizioni di esclusione previste dal comma 1 dell'art. 71 del Dlgs 59/2010
per somministrazione ed eventuale vendita: di non essere in una della condizioni di esclusione previste dai commi 1 e 2 dell'art. 71 del Dlgs 59/2010
1) non possono esercitare l'attività commerciale di vendita e di somministrazione:
a) coloro che sono stati dichiarati delinquenti abituali, professionali o per tendenza, salvo che abbiano ottenuto la riabilitazione;
b) coloro che hanno riportato una condanna, con sentenza passata in giudicato, per delitto non colposo, per il quale è prevista una pena detentiva non inferiore nel minimo a tre anni, sempre che sia stata applicata una pena superiore al minimo edittale;
c) coloro che hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, una condanna a pena detentiva per uno dei delitti di cui al libro II, Titolo VIII, capo II del codice penale, ovvero per ricettazione, riciclaggio, insolvenza fraudolenta,
bancarotta fraudolenta, usura, rapina, delitti contro la persona commessi con violenza, estorsione;
d) coloro che hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, una condanna per reati contro l'igiene e la sanità pubblica, compresi i delitti di cui al libro II, Titolo VI, capo II del codice penale;
e) coloro che hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, due o più condanne, nel quinquennio precedente all'inizio dell'esercizio dell'attività, per delitti di frode nella preparazione e nel commercio degli alimenti previsti da leggi speciali;
f) coloro che sono sottoposti a una delle misure di prevenzione di cui alla legge 27 dicembre 1956, n. 1423, o nei cui confronti sia stata applicata una delle misure previste dalla legge 31 maggio 1965, n. 575, ovvero a misure di sicurezza non detentive;
e dichiaro la presa visione delle cause di divieto di esercizio dell'attività commerciale N.B. art. 71, comma 3, 4, 5 del D.Lgs. n. 59/2010:
2) Non possono esercitare l'attività di somministrazione di alimenti e bevande coloro che si trovano nelle condizioni di cui al comma 1, o hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, una condanna per reati contro la moralità pubblica e il buon costume, per delitti commessi in stato di ubriachezza o in stato di intossicazione da stupefacenti; per reati concernenti la prevenzione dell'alcolismo, le sostanze stupefacenti o psicotrope, il gioco d'azzardo, le scommesse clandestine, per infrazioni alle norme sui giochi
3) Il divieto di esercizio dell'attività, ai sensi del comma 1, lettere b), c), d), e) e f) permane per la durata di cinque anni a decorrere dal giorno in cui la pena è stata scontata. Qualora la pena si sia estinta in altro modo, il termine di cinque anni decorre dal giorno del passaggio in giudicato della sentenza, salvo riabilitazione;
4) Il divieto di esercizio dell'attività non si applica qualora, con sentenza passata in giudicato sia stata concessa la sospensione condizionale della pena sempre che non intervengano circostanze idonee a incidere sulla revoca della sospensione;
5) In caso di società, associazioni od organismi collettivi i requisiti di cui al comma 1 devono essere posseduti dal legale rappresentante, da altra persona preposta all'attività commerciale e da tutti i soggetti individuati dall'art. 2, comma 3, del decreto del Presidente della Repubblica 3 giugno 1998, n. 252.
dichiarazione relativa alle attività prevalenti e secondarie esercitate ai sensi del D.P.R. 581/95
attività prevalente: [ ] 1Frutta e verdura 10Cosmetici e articoli profumeria 11Prodotti tessili e biancheria 12Articoli di abbigliamento e accessori, pellicceria 13Calzature e articoli in cuoio 14Mobili, casalinghi e articoli d'illuminazione
15Elettrodomestici, radio, televisori, dischi, strumenti musicali 16Ferramenta, vernici, giardinaggio, articoli igienico sanitari e da costruzione 17Libri, giornali, cartoleria 18Altri esercizi specializzati non alimentari (attrezzature per ufficio, materiale per ottica e fotografia, articoli sportivi e da regalo ecc...)19Articoli di seconda mano (libri usati, mobili usati, indumenti usati ...) 2Carne e prodotti a base di carne 20Distributori di carburante. 3Pesci,
crostacei, molluschi 4Pane, pasticceria, dolciumi 5Bevanda (vini, oli, birra ed altre) 6Tabacco e altri generi di monopolio 7Altri esercizi specializzati alimentari (drogherie, salumerie, pizzicherie, caffè torrefatto...) 8Farmacie 9Articoli
medicali e ortopedici
attività secondaria: [ ] 1Frutta e verdura 10Cosmetici e articoli profumeria 11Prodotti tessili e biancheria 12Articoli di abbigliamento e accessori, pellicceria 13Calzature e articoli in cuoio 14Mobili, casalinghi e articoli d'illuminazione
15Elettrodomestici, radio, televisori, dischi, strumenti musicali 16Ferramenta, vernici, giardinaggio, articoli igienico sanitari e da costruzione 17Libri, giornali, cartoleria 18Altri esercizi specializzati non alimentari (attrezzature per ufficio, materiale per ottica e fotografia, articoli sportivi e da regalo ecc...)19Articoli di seconda mano (libri usati, mobili usati, indumenti usati ...) 2Carne e prodotti a base di carne20Distributori di carburante. 3Pesci,
crostacei, molluschi 4Pane, pasticceria, dolciumi 5Bevanda (vini, oli, birra ed altre) 6Tabacco e altri generi di monopolio 7Altri esercizi specializzati alimentari (drogherie, salumerie, pizzicherie, caffè torrefatto...) 8Farmacie 9Articoli
medicali e ortopedici
dichiarazione dell'obbligo di notifica ai fini della registrazione Det. Reg. Emilia Romagna n. 9223 del 1.08.2008 ha presentato notifica sanitaria all'Ausl
in data: AUSL:
si impegna a presentare notifica sanitaria all'Ausl
dichiarazione di possesso di requisiti professionali
DAL DICHIARANTE, che dichiara di essere in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali:
di essere stato iscritto nel Registro Esercenti il Commercio (REC), salva cancellazione del medesimo registro
presso la CCIAA di: con n°:
per il commercio delle tabelle merceologiche (I-II-III-IV-V- VI-VII-VIII):
aver frequentato con esito positivo il corso professionale per il commercio del settore merceologico alimentare, istituito o riconosciuto dalla regione o dalle province autonome di Trento e Bolzano:
nome dell'Istituto: sede:
oggetto del corso: anno di conclusione:
aver esercitato in proprio, per almeno due anni nell'ultimo quinquennio, l'attività di vendita all'ingrosso o al dettaglio di prodotti alimentari
tipo di attività: dal: al:
n. di iscrizione al Registro
Imprese:
CCIAA di: n. R.E.A.:
aver prestato la propria opera, per almeno due anni nell'ultimo quinquennio, presso imprese esercenti l'attività di vendita di prodotti alimentari
nome impresa ________
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sede impresa ________
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quale dipendente qualificato, addetto alla vendita o all'amministrazione, regolarmente iscritto all'INPS dal
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al
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quale collaboratore familiare, regolarmente iscritto all'INPS dal
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al
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di aver frequentato con esito positivo il corso abilitante previsto dalla L.R. 14/2003 art.6 comma 2 lettera a) / di essere in possesso di diploma di istituto secondario o universitario attinente all'attività di preparazione e somministrazione di alimenti e bevande
nome dell'Istituto: sede:
DA PERSONA DIVERSA DAL DICHIARANTE specificare nome e cognome:
in tal caso il possessore dei requisiti professionali dovrà compilare la dichiarazione di cui all'allegato
dichiarazione di possesso dei requisiti professionali in capo a persona diversa dal legale rappresentante Nome
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Cognome ________
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in questo caso il possessore dei requisiti professionali deve compilare la Dichiarazione del preposto - Allegato B del modulo (disponibile nella successiva sezione allegati)
Data presentazione: 07/03/11 Firma del richiedente
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I dati di cui al presente procedimento amministrativo sono trattati nel rispetto delle norme sulla tutela della privacy, di cui al D. lgs. 30 giugno 2003, n. 196 - Codice in materia di protezione dei dati personali (pubblicato nella Gazz. Uff. 29 luglio 2003, n. 174, S.O). I dati vengono archiviati e trattati sia in formato cartaceo sia su supporto informatico nel rispetto delle misure minime di sicurezza.
ALLEGA
Ente Oggetto
Comune Aprire l'attività di vendita presso il domicilio dei consumatori_
Copie Documento
1 classificazione dell'attività di commercio al dettaglio esercitata o che si intende esercitare - (allegato C) 1 fotocopia della carta di identità o di un documento di riconoscimento in corso di validità ai sensi del
D.P.R. 28.12.2000 n.445 art.38 (L-R) del dichiarante , obbligatoria qualora la sottoscrizione non avvenga in presenza del funzionario comunale
1 dichiarazione dei requisiti di altre persone (amministratori, soci) indicate all'art.2 del D.P.R. 252 /1998 - (Allegato A)
1 dichiarazione dei requisiti del preposto - (Allegato B)
1 fotocopia del permesso/carta di soggiorno e/o fotocopia della ricevuta della richiesta di rinnovo se scaduto
1 fotocopia documento d'identità in corso di validità ai sensi del D.P.R. 445/2000 di altre persone (amministratori, soci) indicate all'art. 2 D.P.R. 252/1998 (solo se i soci firmatari non sottoscrivono con la PEC)
1 fotocopia documento d'identità in corso di validità ai sensi del D.P.R. 445/2000 del preposto (solo se il preposto non sottoscrive con la PEC)
Il sottoscritto allega la documentazione prevista per i singoli endoprocedimenti di cui si richiede l'attivazione e si impegna a presentare eventuale altra documentazione o a fornire qualsiasi informazione che gli uffici competenti dovessero richiedere per la conclusione del provvedimento.
Si allega copia di documento di identità (solo nel caso in cui la presente non sia firmata in presenza dell'incaricato addetto all'ufficio ricevente).
Data presentazione: 07/03/11 Firma del richiedente
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I dati di cui al presente procedimento amministrativo sono trattati nel rispetto delle norme sulla tutela della privacy, di cui al D. lgs. 30 giugno 2003, n. 196 - Codice in materia di protezione dei dati personali (pubblicato nella Gazz. Uff. 29 luglio 2003, n. 174, S.O). I dati vengono archiviati e trattati sia in formato cartaceo sia su supporto informatico nel rispetto delle misure minime di sicurezza.
