PROFILI DI RESPONSABILITÀ IN OCULISTICA

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TAGETE 3-2007 Anno XIII

PROFILI DI RESPONSABILITÀ IN OCULISTICA

Dott. Vincenzo De Vitto* - Dott.ssa Elisabetta Piccolo**

Quanto antica sia l’attività medico legale oculistica relativamente alla responsabilità professionale è difficile a dirsi: la si potrebbe far risalire a quel giudice, iudex peritus peritorum, che, secondo il Codice Hammourabi (1700 ac), comminava la pena del taglio delle mani al medico che causava la perdita di un occhio nel praticare un intervento.

È questa la prima testimonianza in assoluto della proiezione medico legale che un qualsiasi atto medico, omissivo o commissivo, può avere.

* Specialista in Oftalmologia e in Medicina Legale, Firenze

** Specialista in Medicina Legale, Università di Siena

ABSTRACT

Il principio informatore nel delineare la responsabilità professionale in una branca specialistica come l’oftalmologia non si discosta da quel che comunemente avviene per altre discipline.

Qualsiasi dato inerente una determinata vicenda dalla clinica deve passare attraverso il filtro della metodologia medico-legale, superato questo si può parlare di colpa medica.

Un lavoro estremamente difficile e laborioso per il perito o il CTU che sempre più spesso fa scoprire che quell’errore con colpa riconducibile al singolo operatore ha radici diverse.

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Medici sotto accusa

I processi rappresentano solo una parte del contenzioso annuo che vale 2,5 miliardi € (12.000 cause pendenti per

errori medici; 7.800 sinistri denunciati per la RC professionale; 320.000 pazienti in un anno da Cineas-

Politecnico Milano e ANIA).

In Florida (e solo lì, per ora!), il medico che sbaglia dopo tre errori accertati esce di scena.

Il provvedimento è stato paragonato alla regola del baseball, in cui il battitore che sbaglia tre volte di seguito

esce dal campo, e pertanto ribattezzato come:

three strike law

.

Quello della responsabilità (essere responsabile da responsus part. pass. di respondere dal latino re = indicante il ripetersi dell’azione in senso contrario e spondere = promettere, propr. fare una contropromessa, promettere di rimando = rispondere) è un problema tanto complesso quanto delicato che investe la professione medica e, per quel che riguarda l’oculistica, si colloca, secondo dati recenti, al 5°-6° posto tra le specialità più a rischio, più esposte.

L’importanza che il tema mal pratica, accertata o presunta che sia, ha lo si deduce dai numeri, anche in termini di decessi, e dai costi.

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Istituto di Statistica dell'Unione Europea

Denunce di errori medici: +184% in 10 anni. Da 3.150 nel 1994 a 7.800 nel 2002

Nelle AUSL: +31% da 5.100 nel 1994 a 6.700 nel 2002

Morti: 32mila all'anno in ospedale (il 2,5% del totale dei decessi che si registrano in Italia)

Fiducia nei medici: Scarsa per 4 persone su 5

Ogni anno su 8 milioni di ricoveri in strutture pubbliche 320mila pazienti (il 4%) denunciano danni per colpa professionale.

Richieste di risarcimento: 150mila all'anno, 12mila pendenti di fronte ai giudici

Costi: 26.750euro al Servizio sanitario nazionale per ogni denuncia Far emergere gli errori è il solo modo per evidenziare i punti deboli

di una organizzazione sanitaria e prevenire validamente quelli futuri.

Tanta la rilevanza che il Parlamento (è di questi giorni la notizia) ha deciso la istituzione di una Commissione di Inchiesta sugli errori medici.

Altro aspetto strettamente connesso è la tanto auspicata riduzione dei tempi di prescrizione in ambito di responsabilità civile (5 anni extracontrattuale e 10 anni contrattuale), specie poi se rapportati con quelli di altre categorie di professionisti, oltre alla depenalizzazione della responsabilità medica.

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4 ÈÈ per definizione la eventualitper definizione la eventualitàà di subire un danno di subire un danno

come conseguenza di un errore.

Resta da distinguere poi se:

ll’’erroreerrore èè senza colpasenza colpao con colpao con colpa..

““Il 30% delle attivitIl 30% delle attivitàà sanitarie può andare sanitarie può andare naturalmente incontro ad eventi avversi: meno del naturalmente incontro ad eventi avversi: meno del

10% è10% è dovuto alldovuto all’incompetenza dei singoli ’incompetenza dei singoli operatori, il 90% all

operatori, il 90% all’’incompetenza del sistema incompetenza del sistema organizzativo

organizzativo””

(da (da SIQUAS=SocSIQUAS=Soc. It. Qualit. It. Qualitàà Ass. San.). Ass. San.).

Rischio clinico Rischio clinico

In molte ASL sono di già operative delle Unità di Rischio, altre si stanno organizzando in tal senso, tese ad identificare, valutare e ridurre, laddove possibile, i rischi dei pazienti, dei visitatori, dei dipendenti tutti.

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5 QUALITA

QUALITA’’ èè efficacia ed efficienza delle prestazioni, efficacia ed efficienza delle prestazioni, ma anche

ma anche sicurezzasicurezza del servizio offerto al malato del servizio offerto al malato ee……serenitserenitàà di chi lavora per il malato.di chi lavora per il malato.

SICUREZZA come nel mondo imprenditoriale, cos SICUREZZA come nel mondo imprenditoriale, cosìì anche nelle ASL,

anche nelle ASL, èè un requisito del sistema e un requisito del sistema e significa rispetto di norme, regolamenti e significa rispetto di norme, regolamenti e disposizioni legislative, il che comporta, per gli disposizioni legislative, il che comporta, per gli aspetti strutturali e tecnologici, il coinvolgimento, aspetti strutturali e tecnologici, il coinvolgimento, non solo del singolo operatore o degli operatori, non solo del singolo operatore o degli operatori, ma anche di chi ha il preciso compito di

ma anche di chi ha il preciso compito di organizzare e sorvegliare.

organizzare e sorvegliare.

Studiano il fenomeno “errore” all’interno di quella che potremmo definire la “filiera della salute”, quindi, uno dei metodi utilizzati sta nel partire dall’evento indesiderato, avverso, contrario e, seguendo tutto l’iter, risalire ai motivi, alle cause. I correttivi apportati al sistema riducono l’incidenza di questi eventi, con essa ovviamente la perdita economica che ne deriva, e offrono maggior garanzie sulla qualità del prodotto finale (= salute).

La terminologia adottata presta facilmente il fianco a commenti o critiche, ma quella che si pratica all’interno di una Struttura (Ospedale, Casa di Cura, Ambulatorio) è, senza tema di smetita, una medicina diversa da quella dei Nostri Predecessori/Maestri e da quella che molti di Noi hanno inizialmente conosciuto.

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6 Non è il singolo medico ad “affrontare” la malattia, bensì l’equipe, un insieme cioè di professionisti che a vario titolo e con competenze diverse, da altri organizzati, concorrono a ripristinare, o a dare, l’auspicato benessere fisico, meglio ancora psicofisico.

Commento ed alcuni esempi pratici….

L’evento segue la causa (post hoc, ergo propter hoc):glaucoma acuto dopo midriasi diagnostica o dopo prem anestes.;

Interpretazione razionale della dinamica dei fatti che giustifichi anche lesioni a distanza:gl.sec a traumi;

Valutazione della natura ed entità dell’azione lesiva e del danno che le si attribuisce:gl da cortisone responder+;

Successione delle manifestazioni provocate dalla causa lesiva senza interruzioni fino all’evento finale:interv antigl ipotalamia con distacco di coroide + pieghe maculari da

ipotonia pers+cataratta;

Fattori, preesistenti o sopravvenuti, sufficienti da soli a produrre quel determinato danno erroneamente attribuito ad una certa

causa:gl vasc in diabetico,gl su ambliopia.

Si assiste così alla anacronistica prassi, come giustamente scrivono U. Ruffolo e B.

Grazzini su La Responsabilità Medica. Giuffrè Ed. Milano 2004, di privilegiare la responsabilità soggettiva del medico trascurando o ponendo in secondo piano la responsabilità delle strutture sanitarie e di chi le dirige.

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7 Una inversione di tendenza, continuano gli Autori, riporterebbe il settore sullo stesso piano ed all’interno della stessa logica di quello che ormai è il diritto comune nella responsabilità da attività economica e consentirebbe:

è di coniugare coerentemente le responsabilità d’impresa sanitaria con quelle dei singoli operatori, riconoscendo finalmente il primato d’incidenza delle prime sulle seconde;

è di riportare le prime (oggi comunque emergenti) nell’ambito delle tipologie di responsabilità da attività economica e d’impresa, invece che (illogicamente ed ingiustamente) modularle a misura della responsabilità da professionista persona fisica;

è di assicurare la conveniente tutela negoziale come aquiliana del paziente, senza dover soverchiamente responsabilizzare il singolo operatore.

In ogni altro settore si è da tempo superato il primato della colpa e delle responsabilità personali dei singoli, ed è emersa invece la opportunità – e si è conseguentemente generata la prassi – di imputare i costi delle responsabilità (spesso oggettive) alle imprese o strutture alle quali fa capo l’attività fonte di danno.

È un modo diverso di “giudicare” l’atto medico, è una questione emersa con il “nuovo corso” che in realtà investe tutta la categoria dei medici, a carattere generale dunque, e

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8 che dovrebbe, alla buon’ora, portare a fare un distinguo o almeno a condividere le responsabilità con chi, managerialmente, organizza, finalizza, sovrintende il lavoro del Medico “incolpato”, sempre che inserito in un Sistema/Servizio.

Bilanciamento di interessi

Quanto meno importante il fine, tanto più si restringe l’area del rischio lecito.

C’è poi l’aspetto specifico del problema, sull’onda di quanto avvenuto negli ultimi trent’anni in oculistica, ma anche nell’ambito giurisprudenziale, che ha vissuto, o più correttamente subito o ancora assistito, vere e proprie rivoluzioni, tanto in rapporto ai riflessi delle continue innovazioni introdotte nella terapia chirurgica di molte malattie o di più semplici anomalie, quanto ai mutamenti che la nostra società ha avuto (in termini di crescita, di benessere, di durata media della vita, ma anche di informazione, di conoscenza, di consapevolezza dei propri diritti, ecc.).

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9 La semplificazione, la velocizzazione, il perfezionamento, la sicurezza, l’ottimizzazione dei risultati che si è reso possibile nelle diverse tecniche chirurgiche hanno da una parte erroneamente indotto, o portato, a banalizzare l’atto chirurgico in sé, dall’altra ad anticipare il momento chirurgico o ad intervenire non solo per ripristinare, ma anche per migliorare qualità e/o quantità della visione.

La responsabilità professionale e rapporto di causalità - criteri

Ricerca di conseguenzialità tra un’azione, omissiva o commissiva, ed un successivo evento.

• Cronologico;

• Topografico;

• Efficienza lesiva qualitativa e quantitativa,

• Continuità fenomenica;

• Esclusione di altri momenti eziologici.

Tutti devono positivamente convergere; la negatività anche solo di uno di essi è sufficiente ad escludere il nesso.

Tutto questo ha determinato non solo un ampliamento del raggio di attività dell’oftalmochirurgia; da una terapia esclusivamente, o prioritariamente, tesa a mantenere o a ripristinare una funzione (= chirurgia di necessità), ad una terapia volta

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10 anche o soprattutto a migliorare (= chirurgia di scelta), ma ha anche comportato, inevitabilmente, una dilatazione della responsabilità dello specialista.

E’ pur vero però che in forza del fatto che la salute è uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non consiste soltanto nell’assenza di malattia e infermità, secondo la definizione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (Basic Documents- Forty second edition, Geneve, 1999), può a ragione ritenersi, comunque, terapeutico l’intervento diretto alla rimozione di elementi ritenuti deturpanti le sembianze fisiche tali da ostacolare la realizzazione della persona nel proprio contesto professionale, di relazione, etc; ovvero finalizzato a porre rimedio al disagio, meramente psicologico, originato da un aspetto esteriore ritenuto non soddisfacente.

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La responsabilit

La responsabilità à nella nella chirurgia funzionale:

chirurgia funzionale: refrattiva refrattiva e della cataratta

e della cataratta

Nei casi di colpa professionale tanto maggiore sarà il potere visivo inizialmente posseduto dal paziente tanto maggiori saranno le responsabilità del chirurgo

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

0 0,3 0,6 0,9

Visus Resp

Ecco che sfumano i confini un tempo netti tra chirurgia funzionale ed estetica e, eccezion fatta per i casi-rarissimi- in cui vi è un impegno (preciso e formale) diverso dell’operatore, con essa l’obbligatorietà nei risultati.

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12 Da che funzionalità ed estetica sono divenute sinonimo di benessere psicofisico, da che l’informazione mediatica ha banalizzato l’atto medico ed esaltato i risultati,da che è cambiato il rapporto medico-paziente,la obbligatorietà dei mezzi è divenuta anche, nell’immaginario collettivo, obbligatorietà di risultati, con l’inevitabile equazione della sussistenza della colpa per il non raggiungimento degli obbiettivi desiderati.

La responsabilità in oculistica ha avuto, come per altre discipline, un notevole incremento negli ultimi anni, ponendola tra le prime cinque specialità maggiormente interessate nelle azioni di rivalsa per presunta mal pratica.

In effetti tale aumento del contenzioso riconosce motivazioni diverse, non ultime,da addebitarsi ai notevoli progressi che in ispecie la oftalmochirurgia ha avuto in termini di maggiore semplificazione delle tecniche adottate, aggiungasi la richiesta di miglioramento della qualità della vita, nonché la pubblicazione dei risultati con toni troppo entusiastici rispetto alla realtà dei rischi che ogni atto chirurgico comporta. Di rilievo rispetto al passato sotto l’aspetto giurisprudenziale vi è stato l’indifferibile obbligo del medico di informare e di dimostrare di avere adeguatamente informato, presupposto fondamentale ai fini dell’acquisizione del consenso quale atto di adesione ad un programma terapeutico e condivisione piena dei rischi. Altro punto è nel delineare i profili di responsabilità non più in termini probabilistici relativi (superiori al 30%) bensì in

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13 una quasi certezza che l’evento avverso si sarebbe verificato per negligenza,imperizia o imprudenza.

La responsabilit

La responsabilità à nella nella chirurgia funzionale:

chirurgia funzionale: refrattiva refrattiva e della cataratta

e della cataratta

Nei casi di colpa professionale tanto maggiore sarà il potere visivo inizialmente posseduto dal paziente tanto maggiori saranno le responsabilità del chirurgo

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

0 0,3 0,6 0,9

Visus Resp

La conoscenza, l’esperienza clinica sono presupposti indispensabili, imprescindibili, obbligatori per poter validamente analizzare e valutare, con la ferrea logica medico legale, la condotta, il comportamento di un medico.

La rottura della capsula posteriore del cristallino con lussazione del nucleo o di frammenti lenticolari in camera vitrea, il differimento dell’impianto di un cristallino artificiale in corso di intervento per cataratta, la insorgenza di un processo settico, la comparsa di un distacco retinico dopo un intervento sul segmento anteriore sono alcuni

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14 esempi delle complicanze che si possono avere nell’oftalmochirurgia. Diventano errori (con colpa) se, per quanto prevedibili, non ci si è adoperati ad evitarle, o non sono state adeguatamente gestite, o ancora se sottaciute al paziente; sono reati ancor più gravi della colpa (falso materiale) se omesse o non fedelmente segnalate.

La prevenzione La prevenzione

n

n Una informazione Una informazione quanto pi

quanto piùù possibile possibile completa,esaustiva e completa,esaustiva e leale permette al leale permette al medico di adempiere medico di adempiere al dovere di bene al dovere di bene operare e di operare e di

serenamente poter serenamente poter rispondere del proprio rispondere del proprio operato.

operato.

Sono solo alcune esemplificazioni dei molteplici risvolti medico legali che può avere la pratica oculistica. Punti fermi nel definire la responsabilità sono, non il mancato risultato, ma il convergere di più elementi, dei dati documentali, obiettivi, delle scelte e quant’altro in un unico senso.

Fa riflettere il dato recente fornito dall’Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri:

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15 su 15.000 medici che ogni anno affrontano una causa di risarcimento il 9,5 % è per problemi di comunicazione tra medico e paziente (il 42,3% per sovraccarico di lavoro; il 16,6% per l’organizzazione dei turni;…), il che porta a concludere che per quanto si voglia tecnicizzare, seriare, spersonalizzare il rapporto medico-paziente quello che apparentemente si vorrebbe del tutto superato, unitamente all’agire secondo scienza e coscienza e da buon padre di famiglia, resta ed è facile prevedere resterà sempre valido.

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