LA PROFESSIONALITÀ OCULISTICA IN CAMPO MEDICO LEGALE

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VIIICORSO DI QUALIFICAZIONE ED AGGIORNAMENTO IN MEDICINA ASSICURATIVA ED OFTALMOLOGIA LEGALE

BOLOGNA,15-16 DICEMBRE 2006

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Dr. Giovanni Cannavò^*

ABSTRACT

The author analyzes the forensic aspects of the ophthalmology, that are the correct evaluation of the ocular damage and the professional malpractice of the ophthalmologist. It comes out that the problem in these fields are so peculiar that there the medico legal doctor couldn’t avoid in any way the competent opinion of the specialist.

L’autore analizza gli aspetti della disciplina oculistica che vengono ad interagire con quella medico-legale, ovvero la valutazione del danno oculistico e la responsabilità professionale nel campo specialistico. Per entrambi questi ambiti vengono discussi problemi di più frequente riscontro e che rendono indispensabile l’affiancamento al medico legale della figura dello specialista.

La disciplina oculistica, per sue intrinseche caratteristiche, forse più di ogni altra specialità medica e soprattutto al giorno d’oggi, viene a ricoprire un campo di conoscenze sia teoriche che pratiche così avanzate, da essere appannaggio esclusivo dello specialista anche per quel che concerne la semplice lettura di un certificato oculistico.

Da ciò deriva la frequente necessità per il medico legale di consultarsi con il collega oculista per lo svolgimento del proprio lavoro.

*Medico Legale, Presidente dell’Associazione “M. Gioia”, Pisa

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2 In particolare due sono gli aspetti del danno alla persona (e quindi del suo corretto inquadramento) che non possono prescindere da una valutazione specialistica oculistica:

- I traumi: sia quelli che coinvolgono direttamente l’occhio (ovvero il bulbo oculare, la retina, il nervo ottico e le altre strutture oculari), sia quelli che interessano le strutture di supporto, quelle strutture cioè preposte al sostegno ed alla meccanica degli organi della visione (ovvero orbita, palpebre, congiuntiva, muscolatura estrinseca, apparato lacrimale, strutture vascolo-nervose).

- La responsabilità professionale.

Il denominatore comune di questi due aspetti è la complessità e la delicatezza dell’organo in questione che, tra gli organi ed apparati di senso, rappresenta il principale strumento di conoscenza del mondo esterno ed assume estrema importanza nella vita di relazione.

Abbiamo spesso ricordato quanto sia difficile sintetizzare in un semplice numero l’entità del danno biologico, ecco, questo lo è ancora di più quando trattiamo della funzione visiva.

Infatti appare ovvio come la riduzione del visus, tradotta sic et simpliciter in valore tabellare, molte volte non sia sufficiente a definire correttamente i limiti del danno.

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3 Difficile quantizzare un deficit di sensibilità ai colori, un difetto di percezione per l’imperfetta visione binoculare, le conseguenze che un danno percettivo visivo, anche modesto, possa avere sull’orientamento e sulla stessa andatura in una persona anziana provocando comprensibili problemi di adattamento neuromotorio.

Non meno complessa risulta poi la valutazione in considerazione dell’attività lavorativa e della vita di relazione: a fronte infatti di un punteggio tabellare che per quel danno sarà ovviamente uguale per tutti, la valenza del danno stesso sarà molto diversa tra una persona che svolge un’attività lavorativa di tipo professionale (con necessità quindi di leggere testi, scrivere, lavorare al computer) ed un lavoratore con mansioni prevalentemente di tipo meccanico-manuale. Stesso discorso per la vita di relazione che per ognuno può assumere le più diverse sfaccettature e quindi aggravare sensibilmente il danno visivo, non permettendo però in alcun modo di rifarci a categorie standardizzate come può essere possibile per lo meno in parte con la valutazione dell’attività lavorativa. Per quanto riguarda la responsabilità professionale in campo oculistico dobbiamo come sempre constatare la carenza di qualsiasi fonte statistica che possa fornire informazioni circa l’incidenza reale del fenomeno. Gli unici dati a disposizione sono quelli relativi allo studio pubblicato nel 2005 da Rasini-Viganò Assicurazioni “Mappatura dei sinistri in RCT/O del Sistema Sanitario Regionale Lombardo” nel quale, raccogliendo dati dal Data Base regionale,

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4

sono state analizzate le richieste di risarcimento danni in sede civile individuando le Unità Operative (specialità o servizi di supporto sanitari) maggiormente a rischio¹. In questo studio l’Oculistica si trova al 6° posto tra i reparti incriminati comprendendo il 3% di tutte le richieste di risarcimento danni pervenute alle Aziende Sanitarie.

La tipologia dell’errore che più frequentemente si ritrova alla base del contenzioso medico legale in campo oculistico è rappresentata da²:

• Errore di diagnosi sia esso primario e/o di progressione della malattia;

• errore chirurgico;

• Trattamento inadeguato del paziente;

• Mancanza di comunicazione / cattiva relazione medico-paziente;

• consenso informato non firmato;

• insufficiente copertura assicurativa;

• superlavoro-carente organizzazione del reparto.

Da un punto di vista tecnico i più comuni errori di diagnosi e cura per quanto riportato in letteratura sono³:

• - Chirurgia LASIK;

1 RVA Rasini-Viganò Assicurazioni “mappatura sinistri RCT/O sistema sanitario regionale lombaro- risultati”. 31 maggio 2005.

2 Mozaffarieh M, Wedrich A “Malpractice in ophthalmology: guidelines for preventing pitfalls.” Med Law. 2006 Jun; 25(2): 257-65.

3 Mavroforou A et al. Acta Ophthalmol. Scand. 2003; 81: 321–325

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• - intervento di cataratta;

• - diagnosi e terapia del glaucoma;

• - cheratotomia radiale per riduzione della miopia ;

• - mancata diagnosi di anomalie della funzione binoculare nei bambini e negli adulti.

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VIII CORSO DI VIII CORSO DI

QUALIFICAZIONE ED AGGIORNAMENTO QUALIFICAZIONE ED AGGIORNAMENTO

IN MEDICINA ASSICURATIVA IN MEDICINA ASSICURATIVA

ED OFTALMOLOGIA LEGALE ED OFTALMOLOGIA LEGALE

Tagete 3 - 2007

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La polizza infortuni e la polizza malattia La polizza infortuni e la polizza malattia

L’L’infortunistica privata infortunistica privata èè un aspetto della professione un aspetto della professione medico legale che solitamente incide in maniera meno medico legale che solitamente incide in maniera meno rilevante sulla mole di lavoro quotidiano.

rilevante sulla mole di lavoro quotidiano.

Questo per una serie di motivi, primo tra questi il fatto Questo per una serie di motivi, primo tra questi il fatto che in Italia la polizza infortuni e la polizza malattia sono che in Italia la polizza infortuni e la polizza malattia sono prodotti che non hanno quella diffusione che hanno prodotti che non hanno quella diffusione che hanno invece acquisito all

invece acquisito all’estero. ’estero.

Da qui la scarsa confidenza del professionista quando si Da qui la scarsa confidenza del professionista quando si trova a dover valutare un danno che rientra in questo trova a dover valutare un danno che rientra in questo ambito.

ambito.

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Le polizze private: diffusione Le polizze private: diffusione

Le malattie sono indicate tra le principali aree di rischio Le malattie sono indicate tra le principali aree di rischio che possono minare la sicurezza della persona e la che possono minare la sicurezza della persona e la stabilit

stabilità à economica della famiglia. Tuttavia i prodotti economica della famiglia. Tuttavia i prodotti assicurativi dedicati a tutelare tale area di rischio stentano assicurativi dedicati a tutelare tale area di rischio stentano a decollare, anche se la raccolta premi del comparto a decollare, anche se la raccolta premi del comparto assicurativo malattie

assicurativo malattie èè cresciuta nel 2003 del 5,8%, con cresciuta nel 2003 del 5,8%, con un’un’incidenza del 4,4% sul totale della raccolta danni. incidenza del 4,4% sul totale della raccolta danni.

Ed Ed è è piuttosto eterogenea anche la scelta di tutelarsi: fra piuttosto eterogenea anche la scelta di tutelarsi: fra le persone che svolgono un lavoro dipendente

le persone che svolgono un lavoro dipendente èè circa il circa il 12% a possedere una polizza malattie, mentre questa 12% a possedere una polizza malattie, mentre questa percentuale sale al 19% fra gli autonomi, che in genere percentuale sale al 19% fra gli autonomi, che in genere sono maggiormente sensibili ai rischi connessi sono maggiormente sensibili ai rischi connessi all’all’impossibilitàimpossibilità di svolgere il proprio lavoro di svolgere il proprio lavoro

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“ “ Gli italiani” Gli italiani ” , ,

afferma un rapporto dellafferma un rapporto dell’ANIA, ’ANIA,

“ “ pur pur essendo garantiti dal sistema sanitario nazionale, essendo garantiti dal sistema sanitario nazionale,

spendono molto per usufruire privatamente dei servizi spendono molto per usufruire privatamente dei servizi sanitari, ma solo una quota molto contenuta della sanitari, ma solo una quota molto contenuta della

spesa privata

spesa privata è è riconducibile all’ riconducibile all ’acquisto di una polizza acquisto di una polizza di assicurazione o alla partecipazione a fondi e mutue.

di assicurazione o alla partecipazione a fondi e mutue.

In uno studio effettuato dall

In uno studio effettuato dall ’ ’ OCSE, l OCSE, l ’ ’ organizzazione per organizzazione per la cooperazione e lo sviluppo economico, l

la cooperazione e lo sviluppo economico, l ’ ’ incidenza incidenza della spesa per polizze assicurative private in Italia della spesa per polizze assicurative private in Italia è è pari a meno dell

pari a meno dell’ ’1% del totale delle spese sanitarie. 1% del totale delle spese sanitarie.

Per fare un confronto, la spesa assicurativa privata Per fare un confronto, la spesa assicurativa privata è è molto pi

molto più ù elevata in Francia e in Germania, dove elevata in Francia e in Germania, dove raggiunge circa il 13%

raggiunge circa il 13%

””..

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Comunque un dato significativo

Comunque un dato significativo è è che, secondo il che, secondo il rapporto ANIA, il costo dei sinistri di competenza del rapporto ANIA, il costo dei sinistri di competenza del

2005

2005 è è stato il pistato il più ù basso dal 1999, pari ad una spesa basso dal 1999, pari ad una spesa complessiva di 1.568 milioni di euro.

complessiva di 1.568 milioni di euro.

Tutto questo per un calo della frequenza dei sinistri Tutto questo per un calo della frequenza dei sinistri anche di fronte ad un aumento del grado medio di anche di fronte ad un aumento del grado medio di

danno (ovvero la percentuale).

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Stesso discorso non vale, invece, per la polizza Stesso discorso non vale, invece, per la polizza malattia dove, sempre stando ai dati ANIA, il conto malattia dove, sempre stando ai dati ANIA, il conto tecnico complessivo

tecnico complessivo è è stato per il 2005 negativo di 49 stato per il 2005 negativo di 49 milioni di euro.

milioni di euro.

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Le Condizioni Generali di Assicurazioni enunciano dei Le Condizioni Generali di Assicurazioni enunciano dei principi che possono però poi subire tutta una serie principi che possono però poi subire tutta una serie infinita di variazioni a seconda delle condizioni di infinita di variazioni a seconda delle condizioni di polizza.

polizza.

Da qui deriva il primo punto da tener sempre presente:

il medico legale nel valutare un caso in questo ambito il medico legale nel valutare un caso in questo ambito (sia polizza infortuni che polizza malattia), non può (sia polizza infortuni che polizza malattia), non può prescindere dalla conoscenza di tutte le specifiche prescindere dalla conoscenza di tutte le specifiche condizioni di polizza, che potrebbero anche stravolgere condizioni di polizza, che potrebbero anche stravolgere

le sue acquisite certezze.

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Condizioni Generali di Assicurazione Condizioni Generali di Assicurazione

LL’’infortunio infortunio èè definito come definito come ““evento dovuto a causa evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna, che produca lesioni fisiche fortuita, violenta ed esterna, che produca lesioni fisiche oggettivamente constatabili, le quali abbiano per oggettivamente constatabili, le quali abbiano per conseguenza la morte, un

conseguenza la morte, un’’invaliditinvaliditàà permanente o permanente o unun’inabilit’inabilitàà temporanea.temporanea.””

LL’’invaliditinvaliditàà permanente viene definita come permanente viene definita come ““la perdita la perdita definitiva della capacit

definitiva della capacitàà delldell’’assicurato allo svolgimento assicurato allo svolgimento di un qualsiasi lavoro, indipendentemente dalla sua di un qualsiasi lavoro, indipendentemente dalla sua professione

professione””

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Novit

Novit à à ANIA ANIA

Uno studio sulla Uno studio sulla ridefinizioneridefinizione di infortunio senza il di infortunio senza il richiamo all

richiamo all’’ esclusivitesclusivitàà delle conseguenze delldelle conseguenze dell’’evento, evento, mentre permane unicamente quello della connessione mentre permane unicamente quello della connessione diretta evento

diretta evento--lesionelesione

Nel caso di menomazioni che interessano piNel caso di menomazioni che interessano piùù organi: non organi: non pipiùù sommatoria delle percentuali di menomazione di ogni sommatoria delle percentuali di menomazione di ogni singolo organo ma l

singolo organo ma l’’incidenza globale sullincidenza globale sull’’integritintegritàà psicopsico-- fisica

fisica

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Le polizze presentano dei punti che le Le polizze presentano dei punti che le

differenziano l

differenziano l’’una dalluna dall’altra, e che non si ’altra, e che non si basano su nessuna ragione tecnica in basano su nessuna ragione tecnica in

particolare, come si vede dagli esempi che particolare, come si vede dagli esempi che

seguono.

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Il tendine d

Il tendine d ’ ’ Achille Achille

Solitamente tutte le condizioni di polizza escludevano la Solitamente tutte le condizioni di polizza escludevano la rottura sottocutanea dei tendini.

rottura sottocutanea dei tendini.

Attualmente alcune la includono esplicitamente, altre le Attualmente alcune la includono esplicitamente, altre le hanno assegnato una percentuale fissa (3

hanno assegnato una percentuale fissa (3 –– 5%)5%)

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Ernie Ernie

Quasi tutte le polizze includono le ernie da Quasi tutte le polizze includono le ernie da sforzo.

sforzo.

Alcune polizze specificano Alcune polizze specificano ““traumatichetraumatiche””..

Altre includono solo quelle con necessitAltre includono solo quelle con necessitàà di di ricovero ed intervento chirurgico.

ricovero ed intervento chirurgico.

Tutte le polizze escludono le ernie discaliTutte le polizze escludono le ernie discali

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Sempre escluso l’infarto!

Sempre incluse punture di insetto, ma sempre escluse malattie tropicali e malaria, per qualche polizza esplicitamente esclusa anche la puntura di zecca

Sempre inclusi gli avvelenamenti accidentali

Sempre esclusi i terremoti

Sempre esclusi gli infortuni avvenuti per sport

estremi, ma in alcune polizze sono inclusi e liquidati al 50%.

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Danno estetico Danno estetico

Dato che il contratto tutela la capacit

Dato che il contratto tutela la capacità à lavorativa lavorativa generica, finora il danno estetico

generica, finora il danno estetico èè stato sempre stato sempre escluso.

escluso.

Recentemente non tutte le polizze sono cos Recentemente non tutte le polizze sono così ì categoriche nell

categoriche nell’’esclusione, in rari casi esclusione, in rari casi è è espressamente incluso e valutato con specifiche espressamente incluso e valutato con specifiche tabelle.

tabelle.

In altre polizze viene escluso ma vengono rimborsate In altre polizze viene escluso ma vengono rimborsate le spese necessarie per il trattamento se questo si le spese necessarie per il trattamento se questo si è è reso necessario a seguito di infortunio

reso necessario a seguito di infortunio

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Alla luce di questa apertura da parte di molte Alla luce di questa apertura da parte di molte assicurazioni sulla questione del danno assicurazioni sulla questione del danno estetico, emerge una volont

estetico, emerge una volontàà del mondo del mondo assicurativo di stare al passo con i assicurativo di stare al passo con i cambiamenti che si sono avutI in tema di cambiamenti che si sono avutI in tema di valutazione del danno alla persona in valutazione del danno alla persona in responsabilit

responsabilità à civile ed in ambito INAIL.civile ed in ambito INAIL.

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L‘L‘estensione della tutela assicurativa a estensione della tutela assicurativa a soggetti fino a 75 o 80 anni porta a dover soggetti fino a 75 o 80 anni porta a dover individuare cosa può essere inteso per individuare cosa può essere inteso per condizione fisiologica o patologica nel quale condizione fisiologica o patologica nel quale caso si voglia parlare di concausa di lesione, caso si voglia parlare di concausa di lesione, che solitamente avrebbe portato ad escludere che solitamente avrebbe portato ad escludere l’l’indennizzabilitindennizzabilitàà del dannodel danno

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LA RESPONSABILITA LA RESPONSABILITA ’ ’

PROFESSIONALE PROFESSIONALE

IN CAMPO OCULISTICO

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Tre aspetti del danno alla persona in ambito Tre aspetti del danno alla persona in ambito

oculistico:

Traumi oculari (bulbo oculare, retina, nervo Traumi oculari (bulbo oculare, retina, nervo ottico, ecc)

ottico, ecc)

Traumi alle strutture di supporto, preposte al Traumi alle strutture di supporto, preposte al sostegno ed alla meccanica degli organi della sostegno ed alla meccanica degli organi della

visione (orbita, palpebre, congiuntiva, visione (orbita, palpebre, congiuntiva,

muscolatura estrinseca, apparato lacrimale, muscolatura estrinseca, apparato lacrimale,

strutture vascolo

strutture vascolo - - nervose nervose

^).^).

Responsabilit Responsabilit à à professionale professionale

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Denominatore comune:

la complessit

la complessit à à e delicatezza dell e delicatezza dell ’ ’ organo in organo in questione che, tra gli organi ed apparati di questione che, tra gli organi ed apparati di senso, rappresenta il principale strumento di senso, rappresenta il principale strumento di conoscenza del mondo esterno ed assume conoscenza del mondo esterno ed assume

estrema importanza nella vita di relazione.

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Se spesso è è difficile sintetizzare in un numero ldifficile sintetizzare in un numero l’entit’entità à del danno biologico, questo lo

del danno biologico, questo lo èè ancora di piancora di più ù quando quando trattiamo la funzione visiva.

trattiamo la funzione visiva.

La riduzione del visus, tradotta sic

La riduzione del visus, tradotta sic et et simpliciter simpliciter in in valore

valore tabellaretabellare, molte volte non , molte volte non è è sufficiente a sufficiente a definire i limiti del danno.

definire i limiti del danno.

Difficile, infatti, quantizzare un deficit di sensibilit

Difficile, infatti, quantizzare un deficit di sensibilità à ai ai colori, un difetto della percezione per la non perfetta colori, un difetto della percezione per la non perfetta visione binoculare, gli effetti di un danno percettivo visione binoculare, gli effetti di un danno percettivo

visivo anche modesto sull

visivo anche modesto sull’’orientamento e sulla stessa orientamento e sulla stessa andatura in una persona anziana, con comprensibili andatura in una persona anziana, con comprensibili

problemi di adattamento

problemi di adattamento neuromotorioneuromotorio..

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Complessa la valutazione in considerazione Complessa la valutazione in considerazione dell dell ’ ’ attivit attivit à à lavorativa e della vita di relazione: lavorativa e della vita di relazione:

anche se il punteggio relativo al danno sar

anche se il punteggio relativo al danno saràà uguale per uguale per tutti, la valenza del danno stesso sar

tutti, la valenza del danno stesso saràà molto diversa molto diversa tra una persona che svolge un

tra una persona che svolge un’’attivitattività à lavorativa di tipo lavorativa di tipo professionale (avvocato che ha necessit

professionale (avvocato che ha necessitàà di leggere di leggere testi, scrivere, lavorare al computer, rispetto ad un testi, scrivere, lavorare al computer, rispetto ad un muratore o a un parrucchiere o a una casalinga)

muratore o a un parrucchiere o a una casalinga)

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Le Unit

Le Unità à (specialit(specialità à o servizi di supporto sanitari) o servizi di supporto sanitari) che maggiormente hanno richieste risarcimento che maggiormente hanno richieste risarcimento

danni in sede civile sono:

Ortopedia e Traumatologia (16% dei casi)

Pronto Soccorso (12%)

Chirurgia Generale(10%)

Ostetricia e Ginecologia (8%)

Medicina Generale (5%),

Oculistica (3%)Oculistica (3%)

Radiologia (3%).

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Mozaffarieh

Mozaffarieh M, M, WedrichWedrich AA Malpractice in

Malpractice in ophthalmologyophthalmology: : guidelinesguidelines forforpreventingpreventingpitfalls.pitfalls. Med

Med LawLaw.. 2006 2006 JunJun;25(2):257;25(2):257--65. 65.

Gli errori che pi

Gli errori che piùù comunemente sono alla base del comunemente sono alla base del contenziosio

contenziosio medico legale in campo oculistico sono:medico legale in campo oculistico sono:

Errore di diagnosi primario e/o di progressione della malattiaErrore di diagnosi primario e/o di progressione della malattia

Errore chirurgicoErrore chirurgico

Trattamento inadeguato del pazienteTrattamento inadeguato del paziente

Mancanza di comunicazione –Mancanza di comunicazione – cattiva relazione medico-cattiva relazione medico-pazientepaziente

Consenso informato non firmatoConsenso informato non firmato

Insufficiente copertura assicurativaInsufficiente copertura assicurativa

Superlavoro-Superlavoro-carente organizzazione del repartocarente organizzazione del reparto

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I pi I pi ù ù comuni errori di diagnosi e cura: comuni errori di diagnosi e cura:

Chirurgia LASIK Chirurgia LASIK

Intervento di cataratta Intervento di cataratta

Diagnosi e terapia del glaucoma Diagnosi e terapia del glaucoma

Cheratotomia Cheratotomia radiale per riduzione della miopia radiale per riduzione della miopia

Mancata diagnosi di anomalie della funzione Mancata diagnosi di anomalie della funzione binoculare nei bambini e negli adulti

binoculare nei bambini e negli adulti

Mavroforou A e c. Acta Ophthalmol. Scand. 2003: 81: 321–325

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Non è sufficiente al medico d’oggi conoscere, fare ed essere, imparando e praticando unicamente i segreti dell’arte, occorrendogli inoltre e compiutamente di saper conoscere, saper fare, saper essere. Sono questi gli inscindibili caratteri di una professionalità ottimale, capace di coniugare, in maniera sostanziale, superiore abilità tecnica ad elevatezza culturale e morale.

Mauro

Mauro Barni