ALL’AZIENDA ULSS N. 7 PEDEMONTANA VIA DEI LOTTI 40
BASSANO DEL GRAPPA
OGGETTO: Domanda di iscrizione/cambio medico/pediatra per cittadini italiani e stranieri NON residenti in uno dei comuni dell’Azienda ULSS n. 7 Pedemontana.
Il sottoscritto, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci, dichiara e accetta quanto di seguito riportato e che l’esito negativo di eventuali controlli esperiti sulla presente potranno comportare l’immediata cancellazione dalla lista degli assistibili di questa Azienda ULSS n. 7.
Indipendentemente dalla durata della iscrizione temporanea, questa Azienda Sanitaria è tenuta a dare notizia all’ufficio di anagrafe del comune di domicilio per gli accertamenti e gli eventuali provvedimenti di competenza
QUALORAILCONTROLLOSUCCESSIVOEVIDENZIUNASITUAZIONEDIVERSADAQUELLACOMUNICATADALL’INTERESSATOAL MOMENTO DELL’ISCRIZIONESIPROVVEDERÀALL’IMMEDIATACANCELLAZIONEDALLELISTEDEGLIASSISTIBILIDIQUESTA AZIENDASANITARIAPERLAPERDITADEIREQUISITIPREVISTI.
SI RICORDA CHE LE ISCRIZIONI TEMPORANEE SONO SOGGETTE A CONVALIDA PERIODICA NON SUPERIORE, COMUNQUE, AD UN ANNO
A TAL FINE GLI INTERESSATI DOVRANNO PRODURRE UNA NUOVA CERTIFICAZIONE COME PREVISTO DALLA CIRCOLARE DEL MINISTERO DELLA SANITÀ N. 1000.16 DELL’11/5/1984 SUB A, B, C, D)
TUTTO CIÒ PREMESSO
Il sottoscritto ____________________________________________________ nato il ________________
a __________________________ residente a _________________________________ provincia _______
via ______________________________ n. _____ recapito tel. (indispensabile) _____________________
codice fiscale (obbligatorio) ___________________________________
DICHIARA CHE RESTERÀ DOMICILIATO A
___________________________________________ in via ______________________________ n. _____
per un periodo di durata superiore a tre mesi e precisamente fino al ___________________________ per motivi di:
STUDIO LAVORO A TEMPO DETERMINATO MALATTIA ALTRO CHIEDE PERTANTO L’ISCRIZIONE TEMPORANEA NELL’APPOSITO ELENCO DEGLI ASSISTITI NON RESIDENTI E LA SCELTA DEL SEGUENTE MEDICO:dr. _________________________________________________________________________
per se stesso per i seguenti familiari
cognome e nome data di nascita luogo di nascita codice fiscale
IL SOTTOSCRITTO CHIEDE INOLTRE LA CONTESTUALE CANCELLAZIONE DAGLI ELENCHI DEGLI ASSISTITI DELL’ASL DI RESIDENZA. QUESTA AZIENDA SANITARIA PROVVEDERÀ A TRASMETTERE TALE COMUNICAZIONE.
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DATA FIRMA
NB: PER LA PRIMA ISCRIZIONE L’ASSISTITO DOVRÀ PRESENTARE LA TESSERA SANITARIA ORIGINALE DELL’ASL DI RESIDENZA (NECESSARIA PER L’ACCERTAMENTO D’UFFICIO - COMMA 1 ART.43 DPR 445/2000)
L’EVENTUALE RINNOVO POTRÀ AVVENIRE SOLAMENTE DOPO IL RILASCIO DI UNA DICHIARAZIONE DA PARTE DELL’ASL DI RESIDENZA ATTESTANTE L’AVVENUTA CANCELLAZIONE DAGLI ELENCHI DEI MMG/PLS
