Allegato B
comune di trieste
Trieste, febbraio 2018 OGGETTO: Indagine esplorativa di mercato volta all’acquisizione delle candidature di soggetti da invitare alla procedura negoziata (art. 36 D.Lgs. n. 50/2016) finalizzata all’individuazione dell’operatore economico cui affidare il servizio di conduzione, pulizie, soccorso, salvamento, pronto soccorso, assistenza bagnanti, sorveglianza spiaggia, minute ed immediate manutenzioni del tratto di lungomare di Barcola denominato "Topolini", e per il solo servizio di pulizia dell’area denominata “ex Cedas”, della piattaforma locata in Miramare cd.”Bivio” e della doccia sita lungo la Pineta di Barcola per il periodo dal 15 maggio al 30 settembre 2018. Importo a base di procedura Euro 141.803,28.- + IVA
di cui Euro 458,00.- per gli oneri relativi ai rischi
interferenziali stimati, ai sensi dell’articolo 26 del D.Lgs n. 81/08 e s.m.i..
MODELLO PER RENDERE LE AUTODICHIARAZIONI
A CORREDO DELLA CANDIDATURA
Spett.le
COMUNE DI TRIESTE
Servizio Progetti Strategici e Appalti, Contratti, Affari Generali
Piazza dell’Unità d’Italia, n. 4 34121 - TRIESTE
Il sottoscritto ……… nato il ……… a ………... in qualità di ………...…. della Società …...……….. con sede in ……… con codice fiscale n… ……… con partita IVA n ……….. con la presente
CHIEDE
di partecipare alla procedura in oggetto:come impresa singola.
oppure
come capogruppo di un’associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo: orizzontale
verticale misto
già costituito fra le seguenti imprese:
……… ……… ……… oppure
come capogruppo di un’associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo: orizzontale
verticale misto
da costituirsi fra le seguenti imprese:
……… ……… ……… oppure
come mandante di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo: orizzontale
verticale misto
già costituito fra le imprese:
……… ……… ……… oppure
come mandante di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale
verticale misto
da costituirsi fra le seguenti imprese:
……… ……… ………
Il sottoscritto, inoltre, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate
DICHIARA
a) che il concorrente non si trova in alcuna delle situazioni tra quelle indicate all’art. 80 del D.lgs. n. 50/2016 che impediscano l’assunzione di contratti con amministrazioni pubbliche;
b) che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura della Provincia di ………. per le seguenti attività:
……… ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
e che i dati dell’iscrizione sono i seguenti (per gli operatori economici stabiliti in stati diversi dall’Italia indicare i dati di iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza):
- numero di iscrizione ……….………. - data di iscrizione ……… - durata della ditta/data termine ……….………….. - forma giuridica ……… - codice fiscale……… Partita IVA ……… - codice attività: ………
- che i dati identificativi (nome, cognome, luogo e data di nascita, qualifica) di: titolari o direttore tecnico se trattasi di impresa individuale,
soci o direttore tecnico se trattasi di società in nome collettivo,
soci accomandatari o direttore tecnico se trattasi di società in accomandita semplice,
membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, di direzione o di vigilanza o soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione e di controllo, direttore tecnico e socio unico persona fisica se trattasi di altro tipo di società o consorzio,
socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (nel caso di società, diverse dalle società in nome collettivo e dalle società in accomandita semplice, nelle quali siano presenti due soli soci, ciascuno in possesso del cinquanta per cento della partecipazione azionaria, entrambi i soci )
direttori tecnici, compresi eventuali procuratori generali o speciali titolari di potere di rappresentanza ed institori se si tratta di altro tipo di società o consorzio
sono i seguenti:
……… ……… ………
*****
c) ai fini delle comunicazioni relative al presente appalto di eleggere domicilio in ………….……….….. (….) via ………..………… n. …………. CAP ………. fax ………..PEC ……….……. ed autorizza la stazione appaltante ad utilizzare anche il fax indicato;
*****
d) (nel caso di associazione o consorzio o GEIE non ancora costituito) che in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo all’impresa: ……… e dichiara di assumere l’impegno, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di appalti pubblici con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE. Attesta che la propria quota di partecipazione al raggruppamento è la seguente: ……… Inoltre prende atto che è vietata qualsiasi modificazione alla composizione delle associazioni temporanee e dei consorzi, salvo quanto disposto ai commi 18 e 19 dell'art. 48 del D. lgs. n. 50/2016, rispetto a quella risultante dall’impegno presentato in sede di offerta;
*****
e) di essere in possesso dei requisiti speciali come sotto specificati:
1. Idoneità professionale
Iscrizione al Registro della Camera di commercio, industria, agricoltura e artigianato o altro Albo, ove previsto, capace di attestare lo svolgimento delle attività nello specifico settore oggetto del contratto. 2. Capacità tecniche e professionali
Aver prestato servizi analoghi, compreso il servizio di soccorso e salvamento in mare a mezzo di bagnini in possesso di idoneo brevetto, per un importo pari ad almeno Euro 56.721,31.- per il servizio di salvamento e assistenza bagnanti e ad almeno Euro 56.721,31.- per il servizio di pulizia in generale che sommati corrispondono all'80% dell’importo (Euro 141.803,28.- – oneri sicurezza compresi - Iva esclusa) del presente appalto nel quinquennio pregresso, anni 2013, 2014, 2015, 2016, 2017.
FIRMA
……….………..
N.B.
La domanda e la dichiarazione devono essere corredate da fotocopia, non autenticata, di valido documento di identità del sottoscrittore.
