ISTITUTO NAZIONALE DI FISICA NUCLEARE Lecce,
73100 LECCE (ITALY) - Via Arnesano
SEZIONE DI LECCE _____________
RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE A SERVIRSI DEL MEZZO PROPRIO
Il sottoscritto ____________________________________________________________
in relazione alla missione disposta con autorizzazione del _________________________
ricorrendo le condizioni per l'uso della propria autovettura per il trasporto personale e/o materiale scientifico, chiede di essere autorizzato a servirsi della autovettura di proprieta' con
targa _______________________________
n. polizza assicurazione _______________________________
n. patente ___________________________________________
Al riguardo dichiara espressamente di sollevare l'Istituto Nazionale di Fisica Nucleare da ogni responsabilita' civile e penale per danni che l'uso di detto mezzo possa comunque arrecare a persone e cose, in particolare ai terzi, ai trasportati, o al mezzo stesso.
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(Firma) Visto del Capo Gruppo
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(Il Direttore)
SEDE: UNIVERSITA' DEGLI STUDI DI LECCE - DIPARTIMENTO DI FISICA TELEX: 860128 UNSTLE I - TELEFAX: 0832/325128 - TELEFONO: 0832/320490-325127
