DAL MICRO AL MACRO DANNO:
VERSO UN SISTEMA ARMONICO PER UN EQUO RISARCIMENTO? IL PUNTO DI VISTA MEDICO-LEGALE
D. Vasapollo
*Le condivisibili perplessità espresse dal titolo del recente convegno milanese dell’Associazione Melchiorre Gioia†, mi danno lo spunto per affrontare criticamente alcune controverse questioni, segnalando, tuttavia, che i diversi relatori (Magistrati, Avvocati, Docenti Universitari) che mi hanno preceduto, hanno sollecitato il dibattito sulle tabelle attuariali dei macrodanni e sulle incerte prospettive richiamate anche dal medesimo titolo congressuale.
Essendo superfluo da parte mia affrontare tale tematica dopo gli autorevoli parere espressi, mi limiterò, pertanto, ad esaminare talune questioni di pertinenza medico- legale, che circoscriverò all’ambito di mia pertinenza in questa sessione, e cioè alla valutazione del danno psichico.
Per praticità e sintesi, anticipo che gli argomenti che saranno da me affrontati riguarderanno alcune specifiche tematiche concernenti, in particolare, il ruolo del valutatore di tali patologie. A seguire saranno esaminate le tabelle medico-legali delle macro invalidità e saranno indicati i pregi e difetti di tali baremes legislativi.
Concluderanno il presente intervento le questioni riguardanti la metodologia di
* Scuola di Specializzazione in Medicina legale, Università di Bologna
† Milano, 11/12 novembre 2011
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valutazione del danno biologico permanente con riferimento alle menomazioni psichiche e, soprattutto, alle reazioni ad eventi.
La lettura di una recente relazione congressuale‡, che vi riporto tra un attimo in un passaggio significativo, impone una brevissima premessa, dato che le affermazioni ivi riportate non sono per nulla condivisibili da un punto di vista medico legale.
Il quesito (che giro anche agli avvocati e magistrati) sembrerebbe banale: chi deve accertare e valutare la malattia psichica nell’ambito della valutazione del danno alla persona ?
Abbiamo più volte ribadito, per cui oggi non entrerò nei dettagli, che la diagnosi nosografico-psicopatologica, che rappresenta il fondamento irrinunciabile e non vicariabile in tema di valutazione del danno di natura psichica, non può che ricadere fra gli atti di esclusiva competenza medica§. Peraltro, anche i recenti riferimenti legislativi identificano, quale unica figura atta a consentire l’apprezzamento e la quantificazione del danno alla persona, il medico- legale.
Ebbene, nella relazione di cui in premessa, dopo la seguente condivisibile affermazione:“L’accertamento del danno biologico di natura psichica richiede specifiche competenze forensi e di metodologia medico legale”, si riposta quanto segue “Da tempo si dibatte su chi sia abilitato a fare consulenze in ambito di danno biologico di natura psichica. Per esempio nelle note critiche ad una CTU in tema (Tribunale Ordinario di Milano, Sezione Lavoro, R.G. 7073/01), lo psichiatra scrive che il medico legale e lo psichiatra forense sarebbero gli unici per legge autorizzati ad eseguire
‡ Merzagora Betsos I.: Il danno biologico di natura psichica: criteriologia medico legale, in Convegno: “Al di là del… PTSD: il trauma e le sue categorizzazioni tra psicoanalisi, psicopatologia e psichiatria forense”; 1-31 OTTOBRE 2011
§Cimino L., Landuzzi F., Vasapollo D.: Medico e psicologo: l’importanza di definirne l’ambito di competenza, Riv.It. Med. Leg., 6, 967-988, 2010
accertamenti in tema di danno biologico, che il CTU psicologo “per la sua qualifica professionale, può ritenersi non competente in materia” e che lo psichiatra sarebbe
“unico specialista competente rispetto ai disturbi psichici”…. Ancor più “iraconda” certa Dottrina, che minaccia violazioni normative le più varie. Al di là dei tentativi di imperialismo, il problema non è solo se si può fare una cosa perché così stabilisce la legge, il punto è se si può fare una cosa perché si è capaci di farla. Questo, relativamente al problema delle perizie, significa avere competenze forensi”.
I motivi di non condivisione che gli attenti lettori potranno trovare enunciati per esteso nella richiamata pubblicazione**, possono essere così schematizzati
1. L’accertamento di un danno psichico non può prescindere da una visita medica e da una valutazione di ordine clinico che solo il medico può fare.
2. L’approccio psicopatologico (rilevazione e descrizione clinica dei sintomi psichici di un dato quadro morboso), che si identifica in un procedimento diagnostico finalizzato all’identificazione di una patologia psichica, è di competenza del medico.
3. La garanzia di una prestazione professionale di buon livello in ambito medico forense può essere fornita da chi è in possesso della specializzazione in medicina legale
4. Se lo specialista in medicina legale non è medico non può valutare il danno alla persona.
5. Nella recente normativa e non ultimo nel D.Lgs 209/05, nelle premesse relative alla bozza di tabella delle menomazioni, si afferma,
** Loc. cit sub 3
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condivisibilmente che l’uso della tabella deve essere riservato prioritariamente a medici specialisti in medicina legale o, eventualmente, a medici con comprovata esperienza medico legale nella valutazione del danno alla persona.
6. Lo psicologo non può valutare il danno alla persona, ma può fornire un utile supporto psicodiagnostico tramite l’applicazione di test dedicati, test che non possono mai assurgere a presupposto diagnostico.
Prima di affrontare il secondo punto in discussione e cioè il tema della valutazione del danno psichico, vorrei fare alcune precisazioni su quanto ha detto Rossetti in un altro recente incontro milanese, dove, in una valutazione a tutto campo delle diverse problematiche giuridiche riguardanti sia i micro che i macrodanni, parlando dell’art.
138 del Codice delle Assicurazioni, ha affrontato talune tematiche medico-legali, a cominciare dalle tabelle del danno biologico. Egli ha precisato, peraltro, con convinzione, che ciò che deve essere personalizzato è il risarcimento e non il valore tabellare.
A mio avviso, il ricorso inevitabile alla tabellazione ha molti limiti e pochi pregi.
Anche in questo caso, rinviando per i dettagli a quanto estesamente dibattuto††,‡‡ è possibile riportare sinteticamente i principali limiti, così riassumibili:
La tabella del danno biologico esce frammentata nei tre sottosistemi del danno biologico: R.C.A., I.N.A.I.L. e diritto comune.
†† Cerisoli M., Vasapollo D.: La valutazione medico legale del danno biologico di natura psichica. Società Editrice Universo, II Edizione, 2010
‡‡ Vasapollo D.: Guida pratica alla valutazione del danno biologico, Decreto ministeriale 3 luglio 2003. Tabella delle menomazioni all’integrità psicofisica comprese tra 1 e 9 punti di invalidità, Bononia University Press, Bologna, 2005
Il sistema valutativo tabellare attribuisce il valore della compromissione partendo dalla lesione e non considera che il principio di uguaglianza del valore funzionale dei sistemi, apparati o organi si riferisce alle situazioni di normalità.
Il valore di una struttura organo-funzionale è certamente uguale per tutti, ma non è detto che una menomazione di quell’organo o apparato abbia identici valori nei diversi individui.
Il modello della tabellazione delle menomazioni è una metodologia da accettare ma non condivisibile sul piano concettuale, in quanto non prevede la personalizzazione della lesione-menomazione. A mio avviso, infatti, ancor prima della dichiarata personalizzazione di tipo dinamico- relazione esiste, una personalizzazione riferibile alle lesioni-menomazioni.
La tabellazione riporta, ad esempio, la dicitura “lassità articolare da lieve a media, conseguente a lesioni legamentose”, così preoccupandosi dell’entità della lesione, ma non già della compromissione funzionale. Ci si dimentica, inoltre, che una stessa lesione può avere conseguenze diverse sui diversi individui anche in ragione di situazioni personali fisiologiche (l’amputazione di un arto in un bimbo, non è causa di pregiudizi analoghi a quelli di un adulto).
A fronte della dichiarata unicità del danno alla salute, si sostanzia una componente biologica valutabile mediante la tabella di legge ed una componente biologica relegata all’equo e motivato apprezzamento, mediante descrizione delle conseguenze, il che, potrebbe significare, secondo alcuni, negare l’unicità del danno alla salute.
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il principio di equivalenza del danno per la stessa lesione è un principio da rifiutare e da respingere in quanto il risarcimento del danno è commisurato alla natura e all’entità dello stesso, effettivamente prodotto dall’evento.
Nella tabella delle menomazioni, troviamo molteplici errori, di cui più volte si è parlato§§.
Purtroppo, anche nella recente “Relazione Illustrativa”, allegata al Decreto del Presidente della Repubblica (3 agosto 2011), gli errori non mancano.
Ad esempio, a proposito della presenza di “forchette” particolarmente ampie per la determinazione di singole voci di danno biologico si legge che tali menomazioni sono“connotate da aspetti clinici complessi e che si estrinsecano diversamente da soggetto a soggetto (quali ad es. i postumi soggettivi di trauma cranico in esiti obiettivabili di lesioni encefalitiche….”.
Se andiamo ad esaminare la relativa voce tabellata, troviamo invece scritto: postumi soggettivi di trauma cranico in esiti di lesioni encefaliche”(e non encefalitiche), dove, è evidente, che non si fa alcun riferimento all’obiettività degli esiti.
Più avanti è riportato:
A queste considerazioni, si aggiunge inoltre, la consapevolezza da parte dei Componenti della Commissione, che le Sentenze della Corte Costituzionale e della Corte di Cassazione attribuiscono alle tabelle un valore orientativo in quanto il risarcimento integrale presuppone la valutazione di elementi soggettivi ed oggettivi, che se dimostrati, comportano poi un ristoro del danno complessivo. Ma superando il 10% (il 9% n.d.r.) di incidenza del danno, l’esigenza primaria dell’Assicurazione RC auto obbligatoria non è tanto di tutelare il cittadino dalla ricaduta dei
§§ Loc. cit. sub 6
costi, ma piuttosto di tutelare la salute del danneggiato e di dargli un adeguato ristoro.
Ciò ha comportato, quindi, la necessità di predisporre una tabella in cui, per ogni singolo danno, non fosse previsto un valore unico, ma un range ampio, vista la necessità di personalizzazione del danno in base ai singoli casi considerati, rispettando le esigenze e i criteri di giustizia per ogni persona”. A dire il vero la personalizzazione, come a tutti noto, è ben altra cosa.
Per quanto attiene ai pregi delle tabelle esaminate, si vuole di seguito ricordare quello che è universalmente riconosciuto:
Il valore e il significato della tabella di valutazione è indubbiamente quello di perseguire la massima omogeneità scientifica e riproducibilità del giudizio valutativo, a parità di diagnosi delle infermità e menomazioni conseguenti: fermo restando il valore indicativo della tabella medesima, essendo il danno biologico, anche nella sua componente percentualizzabile, contrassegnato da una variabilità misurata sulle caratteristiche individuali della persona lesa, quali ad esempio, lo stato anteriore, l’eventuale incidenza biologica dell’età e/o della differenza di sesso sulla tipologia della menomazione da valutare.
Come anticipato nelle pagine introduttive, un punto importante della disamina medico legale riguarda la metodologia di valutazione del danno biologico permanente.
Di fronte ad un trauma che ha coinvolto l’encefalo, il medico legale deve affrontare i problemi relativi a
Nesso causale
Diagnosi
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Entità dei disturbi
Valutazione del danno.
A fronte di una lesione cerebrale organica di origine traumatica con manifestazioni psichiche apprezzabili, la valutazione dovrebbe essere modulata definendo
1. l’eziologia (Sindrome cerebrale post-traumatica)
2. la patogenesi (Sindrome cerebrale organica post-traumatica)
3. la caratterizzazione dei deficit residui, a secondo della loro rappresentatività clinica: Sindrome cerebrale organica post-traumatica caratterizzata da deficit cognitivi (specificando tipologia, prevalenza e gravità) e da deficit affettivo- comportamentali, (indicando manifestazioni e gravità) ed interferenza con lo stile di vita e con i livelli di funzionamento del soggetto
4. gli eventuali deficit motori e/o sensitivi associati.
Un discorso a parte va fatto quando si parla delle reazioni ad eventi. Per i dettagli si rinvia a quanto riportato nella recente monografia sul danno psichico***. Qui si vuole solo segnalare l’utilizzo sempre più frequente e talora “spregiudicato” di due diagnosi del DSM-IV-TR
“Disturbo Post-Traumatico da Stress” (DPTS)
“Disturbo dell’Adattamento” (DA).
Il Discrimine è “preciso” e “oggettivo”: efficienza lesiva dell’evento (estrema ed oggettiva gravità nel DPTS); sintomatologia “specifica”.
Sgomberiamo il campo da equivoci: la Diagnosi di DPTS per eventi traumatici ordinari, per eventi che rientrano nelle possibili e quotidiane esperienze, a seguito di eventi lavorativi caratterizzati ad es. da demansionamento o altri comportamenti penalizzanti, non è ammissibile.
Anche se è formulata da uno psichiatra, è da rigettare.
*** Loc. cit. sub 5
Il DA pone più problemi medico-legali sia perché la manifestazione psicopatologica non è caratterizzata da una sintomatologia specifica, sia perché può insorgere a seguito di eventi traumatici non gravi. Per tale motivo vi è stato consegnato un foglio con la descrizione di 4 casi che pongono non pochi problemi interpretativi. In attesa di una risposta da parte dei Colleghi qui presenti, anticipo che in un Volume di prossima pubblicazione sarà riportata la nostra valutazione.
Si segnala, comunque, che si ricorre frequentemente a questa diagnosi nel tentativo di
“aggiungere” un valore “soggettivo” ad un “danno” risarcibile; in poche parole come una specie di “sindrome soggettiva” psichica che finisce per svilire l’identità nosografica e psicopatologica di questo disturbo, offrendolo invece alla mercè di un arbitrio che non corrisponde ad un procedere scientifico, sfugge al rigore metodologico e diventa di conseguenza suscettibile di essere interpretata come mero “pretesto”.
Ricordo, comunque, brevemente le caratteristiche qualificanti un DA che possono permettere l’accoglimento in un contesto medico-legale:
1. L’efficienza lesiva dell’evento 2. Il criterio cronologico
3. La documentabilità
Passando all’ultimo punto in discussione, e cioè ai criteri generali per la valutazione del danno psichico, voglio ricordare che le recenti leggi italiane in materia di responsabilità civile auto hanno codificato la valutazione secondo un rigido criterio tabellare. Ritengo utile, al riguardo, proiettare una paio di slide che riprendono il noto testo dell’AMA (Guide to the Evaluation of Permanent Impairment), limitatamente al capitolo “Mental and Behavioral Disorders”. Nella prima slide è riportata l’edizione del 1984, nella seconda quella del 2004.
Nella prima immagine (1984), gli americani valutavano il danno psichico in 5 classi di imparment e a ciascuna di esse assegnavano una fascia valutativa.
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1 classe : 0%-5%
2 classe : 10%-20%
3 classe : 25%-50%
4 classe : 55%-70%
5 classe : superiore a 75%
Nella seconda immagine, cioè dopo 20 anni esatti (2004), la modalità valutativa è completamente cambiata nel senso che gli Autori hanno testualmente scritto che … diversamente da altri capitoli della Guida, questo è incentrato sulle procedure di accertamento del disturbo mentale e comportamentale. Le stime numeriche dell’invalidità non sono indicate; tuttavia, vengono fornite istruzioni su come accertare la capacità di un individuo di svolgere le attività quotidiane”. Il capitolo rimane, comunque interessante in quanto gli Autori segnalano le regole generali per l’Accertamento e la Diagnosi psichiatrica, il Metodo per valutare l’invalidità di origine psichiatrica, le Classi di invalidità per disturbi mentali e comportamentali.
Si vuole infine ricordare alcuni punti di discussione che meriterebbero un approfondimento, ma che il tempo concesso non mi permette di sviluppare. Mi riferisco alla diagnosi clinica e alla diagnosi medico-legale; alla prognosi e alla permanenza del disturbo; al concetto di gravità. Per approfondimenti su quest’ultimi criteri, si rinvia alla segnalata monografia†††, dove, peraltro, i diversi quadri nosografici del DSM-IV-TER sono da noi valutati proprio sulla base della gravità clinica manifestata.
††† Loc. cit sub 5
