Dr. Giovanni Cannavò Dr. Giovanni Cannavò
Medico Legale, Presidente dell
Medico Legale, Presidente dell’’Associazione Associazione “M. Gioia“M. Gioia””, Pisa, Pisa Tagete 4-2007
ERROR IN ONCOLOGY
ERRORE IN ONCOLOGIA
In Italy we haven’t a data base about the epidemiology of the adverse events.
The author presents the results obtained through the somministration of a
questionnaire to the medical legal doctors belonging to M. Gioia Society. The aim was to understand the incidence of the claims from cancer patients.
81 physicians have answered.
The cases of professional responsibility in which they have been “expert witness” for the court or for the patient or for the doctor have been 3.803 in the last 3 years. The 9.55% were cancer-related, with a prevalence for the diagnostic (81%) errors, followed by the therapy (17%) errors. The 85% of the claims concerned medical personnel, the remainder 15% other sanitary personnel.
The civil causes were 77%, the penal causes were 13%; in the 53% there have been a transaction with a compensation. In 47% of the cases the transaction was refused and the judgment has been favorable to the physician in the 15% of the cases, favourable to the patient in 19%.
Afterwords the author discusses some recent Sentences handed down in the Supreme Court of Italy cancer errors – related.
ABSTRACT
M.GIOIA
Associazione Medico Giuridica
“Melchiorre Gioia”
AIOM
Associazione Italiana di Oncologia Medica
Associazione Italiana di AIRO Radioterapia Oncologica
CIPOMO
Collegio Italiano Primari Oncologi Medici Ospedalieri
FISM
Federazione delle Società Medico- Scientifiche Italiane
SIAPEC-IAP
Società Italiana di Anatomia Patologica e Citopatologia Diagnostica, Divisione Italiana
della I.A.P.
SIC
Società Italiana di Cancerologia
Società Italiana di Radiologia SIRM Medica
Con il Patrocinio
Con il Patrocinio
Senato della Repubblica
Presidenza del Consiglio dei Ministri
Ministero della Salute
Ministero della Giustizia
Ministero dell’Università e della Ricerca
Ministero dello Sviluppo Economico
Regione Toscana
L’Associazione M. Gioia è nata con l’obiettivo di un confronto propositivo tra le varie categorie di professionisti che si occupano della valutazione del
“danno alla persona”: medici legali, giuristi, assicuratori.
Da diversi anni riteniamo utile confrontarci nelle varie occasioni congressuali con le Associazioni Scientifiche che rappresentano le altre specialità mediche, nella convinzione che da questo confronto possano nascere utili spunti di interesse e di
Associazione M. Gioia
Melchiorre Gioia
I risultati di queste collaborazioni
SIMFER: Linee Guida per il Giudizio di Plausibilità e Congruità delle Spese per Trattamenti Fisioterapici in Caso di Traumi Minori
ANMCO: Occasioni congressuali congiunte in tema di Responsabilità Professionale
ODONTOIATRIA: Costituzione della SIOLA (10 novembre 2006)
NEUROLOGIA: Gruppo di Studio per i Criteri Orientativi di Valutazione delle Lesioni Neurologiche e Psichiche
ONCOLOGIA: Possibilità di costituire un Gruppo di Studio
Epidemiologia dell’errore in Oncologia
Totale complessivo 10087 sinistri
Ortopedia e traumatologia 1622 16,1%
Pronto Soccorso 1289 12,8%
Struttura (AO-ASL) 1210 12,0%
Chirurgia generale 996 9,9%
Ostetricia e ginecologia 892 8,8%
Oncologia 39 0,4%
Radioterapia 17 0,2%
RVA RVA –– RasiniRasini ViganòViganò Assicurazioni Assicurazioni --Consulenza per il Risk ManagementConsulenza per il Risk Management
“Mappatura dei sinistri di RCT/O“Mappatura dei sinistri di RCT/O”” del SSR Lombardia 2005del SSR Lombardia 2005
Cittadinanza attiva
Dove si sbaglia di pi Dove si sbaglia di piùù??
Nei reparti di ortopedia, oncologia, ostetricia, chirurgia generale e oculistica:
messe insieme, causano il 50 per cento delle segnalazioni di errore.
Errori in Oncologia:
Errori in Oncologia:
diagnosi errata o tardiva di tumore, quando ormai non è più operabile
prescrizione di accertamenti non idonei
interventi troppo demolitivi rispetto alla diagnosi
interventi incompleti, che hanno comportato nuovi interventi chirurgici
radio e chemioterapia effettuate con ritardo o in dosi non adatte
QUESTIONARIO M. GIOIA
81 medici hanno risposto.
I casi di responsabilità professionale trattati sono stati 3.803 negli ultimi 3 anni
Di questi il 9.55% riguardava l’Oncologia, con una netta prevalenza per gli errori diagnostici (81%), seguiti dagli errori terapeutici (17%).
L’85% riguardavano personale medico, il restante 15% altro personale sanitario.
Cause civili: 77% Cause penali: 13%
Nel 47 % dei casi si è instaurato il contenzioso. Nel 15% dei casi il giudizio è stato favorevole al medico, nel 19%
favorevole al paziente; nella restante parte dei casi il contenzioso è ancora in corso o comunque non se ne conosce l’esito.
Oncologia: gli aspetti di rilevanza medico-legale
L’ errore medico:
diagnosi clinica
diagnosi anatomo-patologica
terapia medica
terapia chirurgica
radioterapia
Il problema del consenso:
in ambito routinario
nelle terapie sperimentali La gestione del dolore
Esami o Esami o procedure procedure diagnostiche diagnostiche
Ritardo nella diagnosi Ritardo nella diagnosi
Ritardo nell'esecuzione di un intervento Ritardo nell'esecuzione di un intervento Ritardo nel trattamento farmacologico Ritardo nel trattamento farmacologico
Altri ritardi organizzativi /gestionali /logistici Altri ritardi organizzativi /gestionali /logistici
Non eseguite Non eseguite
Programmate ma non eseguite Programmate ma non eseguite
Eseguite in modo inadeguato o scorretto Eseguite in modo inadeguato o scorretto Eseguite appropriatamente ma su pazienti Eseguite appropriatamente ma su pazienti sbagliati
sbagliati
Errore nella Errore nella tempistica tempistica
Errori e/o ritardi Errori e/o ritardi
nelle procedure
nelle procedure
Diagnosi *
Malfunzionamento dovuto a problemi tecnici
Malfunzionamento dovuto all' utilizzatore Uso in condizioni non appropriate
Manutenzione inadeguata Istruzioni inadeguate
Pulizia non corretta
Utilizzo oltre i limiti di durata previsti
Errore nellErrore nell’’uso di uso di apparecchiature apparecchiature
* Questi aspetti possono riguardare anche la terapia, per esempio le pompe da infusione, o la radioterapia
Terapia
Corpi estranei nel focolaio chirurgico Intervento su parte o lato del corpo
sbagliato
Esecuzione chirurgica impropria Chirurgia non necessaria
Gestione non corretta del paziente
Errore chirurgicoErrore chirurgico
Terapia
Errore di Prescrizione Errore di Preparazione Errore di Trascrizione Errore di Distribuzione
Errore di Somministrazione Errore di Monitoraggio
Errore nell’uso dei farmaci
Anche il sistema può sbagliare creando le circostanze per il verificarsi di un errore che restano latenti fino a quando un errore dell’operatore non le rende manifeste.
15%
85%
Difetti organizzativi Errori degli Operatori
Eventi avversi da cause organizzative Eventi avversi da cause organizzative
(Reason 1992)
Se non si può eliminare completamente l’errore umano è
fondamentale favorire le condizioni lavorative ideali e porre in atto un insieme di azioni che renda difficile, per l’uomo sbagliare ed in secondo luogo attuare delle difese in grado di arginare le conseguenze di un errore che si è verificato.
Difetti organizzativi
Weingart SN e c
Patient-reported safety and quality of care in outpatient oncology Jt Comm J Qual Patient Saf. 2007 Feb;33(2):83-94
Studio su 193 pazienti oncologici – Boston 2004
83 pazienti riferirono 121 “incidenti” che furono così suddivisi:
Difetti organizzativi di assistenza 101
Errori senza conseguenze 18
Eventi avversi 2
1 denuncia 1 denuncia 10 danni gravi 10 danni gravi 290 danni lievi 290 danni lievi
3.000 incidenti senza danno 3.000 incidenti senza danno
300.000 quasi
300.000 quasi--incidentiincidenti
““I danni gravi sono solamente la punta dellI danni gravi sono solamente la punta dell’’iceberg: per un iceberg: per un incidente che ha avuto luogo ve ne sono molti altri che non sono incidente che ha avuto luogo ve ne sono molti altri che non sono avvenuti , i cosiddetti
avvenuti , i cosiddetti ““nearnear miss miss events”events”,, solo perchsolo perchéé ll’operatore od un controllo hanno impedito che accadessero.’operatore od un controllo hanno impedito che accadessero.””
((Nashef, 2003)Nashef, 2003)
Frequenza Frequenza
Proporzione di
Proporzione di Heinrich Heinrich
Diritto del paziente alla sicurezza Diritto del paziente alla sicurezza
“Diritto ad entrare in relazione con un professionista o con “Diritto ad entrare in relazione con un professionista o con una struttura
una struttura che garantisca modalitche garantisca modalitàà organizzative e organizzative e comportamenti professionali in grado di
comportamenti professionali in grado di tenere sotto tenere sotto controllo i rischi
controllo i rischi e di e di ridurreridurre al minimo il verificarsi di al minimo il verificarsi di errori
errori nelnel corso dei trattamenti medici ed assistenziali.”corso dei trattamenti medici ed assistenziali.”
La garanzia della sicurezza del paziente include sistemi La garanzia della sicurezza del paziente include sistemi operativi e processi che minimizzino la probabilit
operativi e processi che minimizzino la probabilitàà di di errore e massimizzino la possibilit
errore e massimizzino la possibilitàà di di intercettarlointercettarlo dove dove accada.
accada.
(IOM
(IOM -- InstituteInstitute of Medicine -of Medicine - 1999)1999)
A A system-system-basedbased approachapproach presupposespresupposes the the systematicsystematic design of
design of safesafe structures, structures, proceduresprocedures and and processes, processes, together
together withwith correctivecorrective reactionsreactions in in responseresponse toto safetysafety incidents
incidents. .
It It isis acceptedaccepted thatthat errorserrors are a consequenceare a consequence of of normalnormal human
human fallibilityfallibility and/or and/or deficienciesdeficiencies of the system; theseof the system; these could
could bebe preventedprevented byby improvingimproving the the conditionsconditions in in whichwhich humans
humans work. work.
Recommendation
Recommendation ofof the Committeethe Committee of Ministersof Ministers toto membermember statesstates on management of
on management of patientpatient safetysafety and preventionand prevention of adverseof adverse eventsevents in healthin health carecare
(Adopted by the Committee of Ministers on 24 May 2006 at the 965th meeting of the Ministers’ Deputies)
Responsabilit
Responsabilità à professionale del professionale del medico oncologo: i casi concreti medico oncologo: i casi concreti trattati dalla Giurisprudenza
trattati dalla Giurisprudenza
Una breve premessa in tema di NESSO DI CAUSALITA Una breve premessa in tema di NESSO DI CAUSALITA’’
Il dibattito giurisprudenziale in tema di responsabilitàIl dibattito giurisprudenziale in tema di responsabilità professionale medica si
professionale medica si èè incentrato negli ultimi decenni incentrato negli ultimi decenni sull’sull’interpretazione del nesso di causalitinterpretazione del nesso di causalitàà: quando cio: quando cioèè la la condotta, attiva od omissiva del medico, può dirsi causa di condotta, attiva od omissiva del medico, può dirsi causa di un evento [morte del paziente, lesioni, perdita di
un evento [morte del paziente, lesioni, perdita di chanceschances di di sopravvivenza, ecc.]
sopravvivenza, ecc.]
I casi affrontati dai giudici riguardano generalmente I casi affrontati dai giudici riguardano generalmente condotte mediche omissive
condotte mediche omissive [ritardi diagnostici, omissioni di [ritardi diagnostici, omissioni di interventi terapeutici] che si innestano anche su precedenti interventi terapeutici] che si innestano anche su precedenti comportamenti attivi dei sanitari; in campo oncologico un comportamenti attivi dei sanitari; in campo oncologico un semplice ritardato intervento diagnostico e/o terapeutico semplice ritardato intervento diagnostico e/o terapeutico può sottrarre serie concrete
può sottrarre serie concrete chanceschances di sopravvivenza al di sopravvivenza al paziente
Dal criterio probabilistico/statistico Dal criterio probabilistico/statistico al criterio della
al criterio della “ “ probabilit probabilit à à logica” logica
Nei reati omissivi spesso non è possibile stabilire con rigore scientifico, ossia in termini di assoluta certezza, l’effetto che sarebbe scaturito dall’azione doverosa (non tenuta) del sanitario
Pertanto la Giurisprudenza ha avallato il ricorso a leggi statistiche affermando la sussistenza della responsabilità del medico ogniqualvolta la condotta alternativa lecita fosse apparsa idonea con alto grado di probabilità a scongiurare l’evento
Alto grado di probabilità è stato ravvisato in una percentuale pari al 70 - 80% [Cass. 2 aprile 1987], è diminuita al 50%
[Cass. 7 marzo 1989], al 30% [Cass. 12 luglio 1991 e Cass.
371/1992] sino ad avere avuto sentenze in cui il rapporto di causalità sussiste anche quanto l’opera del sanitario avrebbe
La giurisprudenza subisce un mutamento di tendenza nel La giurisprudenza subisce un mutamento di tendenza nel corso del 2002
corso del 2002
Le Sezioni Unite penali della Corte di Cassazione [SezLe Sezioni Unite penali della Corte di Cassazione [Sez. Unite . Unite n. 30328 del 2002] hanno abbandonato la vecchia nozione di n. 30328 del 2002] hanno abbandonato la vecchia nozione di"serie ed apprezzabili possibilit
"serie ed apprezzabili possibilitàà" e sancito per contro " e sancito per contro l'obbligo di fare ricorso al criterio
l'obbligo di fare ricorso al criterio ““delldell’’alto o elevato grado di alto o elevato grado di credibilit
credibilitàà razionale o probabilitàrazionale o probabilità logica”logica”..
Mentre la Mentre la "probabilità statistica" attiene alla verifica attiene alla verifica empirica circa la misura della frequenza relativa nella empirica circa la misura della frequenza relativa nella successione degli eventi, la
successione degli eventi, la "probabilit"probabilitàà logica", stabilisce il logica", stabilisce il grado di conferma dell'ipotesi formulata in ordine allo grado di conferma dell'ipotesi formulata in ordine allo specifico fatto (il caso concreto),
specifico fatto (il caso concreto), contiene la verifica contiene la verifica aggiuntiva
aggiuntiva, sulla base dell'intera evidenza disponibile, , sulla base dell'intera evidenza disponibile, dell'attendibilit
dell'attendibilitàà dell'impiego della legge statistica al singolo dell'impiego della legge statistica al singolo
Dal criterio probabilistico/statistico Dal criterio probabilistico/statistico al criterio della
al criterio della “ “ probabilit probabilit à à logica” logica
Ritardata diagnosi:
Tribunale di Mantova, Sez. II -16 gennaio 2004.
Non sussiste la responsabilità del medico colpevole di aver tenuto un comportamento negligente ed imprudente qualora possa ragionevolmente affermarsi che la malattia ed il decesso del paziente non siano la conseguenza di detto comportamento colposo.
Nel caso di specie è stato infatti accertato che, con un elevato grado di probabilità, la condotta omessa non sarebbe stata in grado di modificare ed impedire l'exitus della paziente.
Un chirurgo nel marzo 1992 asporta un nodulo mammario ad una paziente, non esegue l’esame istologico convinto che si tratti di un lipoma. Dopo un mese e mezzo la Signora ritorna dal chirurgo perché la neoformazione è ricomparsa nella stessa sede. Questi non dà importanza al fatto e invita la stessa a ritornare per un controllo dopo 6 mesi. La paziente si rivolge nell’ottobre 1992 ad altro medico, che pone diagnosi di carcinoma. Nonostante le successive cure, in pochi mesi la neoplasia si dirama a livello polmonare, femorale e cerebrale.
1
Secondo i consulenti del Pubblico Ministero: “Gli elementi di giudizio allo stato disponibili non consentono di affermare che la mancata tempestiva diagnosi conseguente al mancato esame istologico da parte del dr. C. abbia di per se stessa comportato un aggravamento della malattia neoplastica sin da allora coesistente nella sede e successivamente accertata: allo stato degli elementi di giudizio di cui disponiamo, infatti, l’accrescimento volumetrico del nodulo neoplastico verosimilmente verificatosi nel lasso di tempo intercorso non risulta aver modificato le possibilità terapeutiche, ed indirettamente, quelle prognostiche della malattia tumorale”
Secondo il Giudice deve ritenersi, con un elevato grado di probabilità, che la condotta omessa non sarebbe stata capace, nel caso concreto, di modificare il corso degli eventi ed impedire l’exitus della paziente.
(in tal senso: Cass. Pen. S.U.11.9.2002 n.30328, Cass. Pen.
n.7151 11/01/1999 - 07/06/1999; C.App.Torino 10.2.1997).
1
Ritardata diagnosi:
Tribunale di Mantova, Sez. II -16 gennaio 2004.
Tribunale di Roma
28/2/2004, Sez. XIII
F.D. muore il 17.12.1998 per tardiva diagnosi di un adenocarcinoma polmonare, i cui sintomi si erano manifestati sin dall'agosto 1997
Sia il medico specialista cui il paziente si era rivolto sia il radiologo che aveva eseguito una radiografia del torace dell'ammalato avevano trascurato di rilevare i due evidenti sintomi della malattia, così come avevano omesso di consigliare al paziente l'esecuzione di un esame TAC, il quale avrebbe consentito l'inequivoco accertamento della malattia
2
Morte per tardiva diagnosi di adenocarcinoma polmonare
La decisione del Giudice
“dal fatto noto che il tumore al polmone, nella sua fase “ dal fatto noto che il tumore al polmone, nella sua fase iniziale,
iniziale, è è una malattia del tutto asintomatica una malattia del tutto asintomatica ”; ” ;
“dal fatto noto che la vittima, come “ dal fatto noto che la vittima, come è è incontestato e come incontestato e come risulta dal fatto stesso che egli si sia rivolto ad uno risulta dal fatto stesso che egli si sia rivolto ad uno specialista, cominciò ad avvertire dolori sternali sin dal specialista, cominciò ad avvertire dolori sternali sin dal 1997 1997 ”; ” ;
“è “è agevole risalire ex art. 2727 c.c. al fatto ignorato che agevole risalire ex art. 2727 c.c. al fatto ignorato che nel gennaio 1998 (ed,
nel gennaio 1998 (ed, a
a fortiori, nella primavera dello fortiori, nella primavera dello stesso anno) il male doveva avere gi
stesso anno) il male doveva avere già à raggiunto uno stadio raggiunto uno stadio avanzato od almeno intermedio, e dunque avrebbe potuto avanzato od almeno intermedio, e dunque avrebbe potuto essere agevolmente rilevato dall'effettuazione di un esame essere agevolmente rilevato dall'effettuazione di un esame TAC” TAC ”
2
La decisione del giudice:
nesso di causalità
Sussiste la
Sussiste la ““probabilitprobabilitàà logica”logica” che che una tempestiva diagnosi una tempestiva diagnosi potesse evitare od anche solo potesse evitare od anche solo ritardare il decesso
ritardare il decesso
“Autorevoli ed internazionali studi clinici hanno evidenziato Autorevoli ed internazionali studi clinici hanno evidenziato che nei pazienti nei quali viene posta precocemente la che nei pazienti nei quali viene posta precocemente la diagnosi di cancro del polmone, la sopravvivenza a cinque diagnosi di cancro del polmone, la sopravvivenza a cinque anni
anni èè del 50%, percentuale che può arrivare all'85% nel del 50%, percentuale che può arrivare all'85% nel caso sia possibile ricorrere all'intervento chirurgico
caso sia possibile ricorrere all'intervento chirurgico resettivoresettivo oncologicamente
oncologicamente corretto”corretto”
“E' stato altres“E' stato altresìì rilevato che nel 2002 il tasso di rilevato che nel 2002 il tasso di sopravvivenza medio dei soggetti con tumore al polmone sopravvivenza medio dei soggetti con tumore al polmone metastatico non sottoposti a trattamento
metastatico non sottoposti a trattamento èè stato di 4-stato di 4-5 mesi, 5 mesi, con un tasso medio ad 1 anno del 10%. Per contro, nello con un tasso medio ad 1 anno del 10%. Per contro, nello stesso anno, il tasso di sopravvivenza medio dei soggetti con stesso anno, il tasso di sopravvivenza medio dei soggetti con tumore polmonare metastatico sottoposti a trattamento tumore polmonare metastatico sottoposti a trattamento èè stato approssimativamente di 8 mesi, con un tasso medio ad stato approssimativamente di 8 mesi, con un tasso medio ad 1 anno del 33%
1 anno del 33%””
2
“Aggiungasi che, nel caso di specie, il tumore che condusse “Aggiungasi che, nel caso di specie, il tumore che condusse F.D.F.D. a morte a morte non si sviluppò dal centro del polmone, ma si irradiò dal lobo i
non si sviluppò dal centro del polmone, ma si irradiò dal lobo inferiore nferiore destro:
destro: ciò vuol dire che, se tempestivamente diagnosticata, la malattiaciò vuol dire che, se tempestivamente diagnosticata, la malattia avrebbe potuto essere eliminata mediante resezione, con apprezza avrebbe potuto essere eliminata mediante resezione, con apprezzabili bili possibilit
possibilitàà di sopravvivenza per il paziente”di sopravvivenza per il paziente
Nel caso di specie, il medico specialista ebbe in cura il Sig. F
Nel caso di specie, il medico specialista ebbe in cura il Sig. F. D. a partire . D. a partire dal 28.1.1998; ed una seconda visita fu effettuata il 23.2.1998
dal 28.1.1998; ed una seconda visita fu effettuata il 23.2.1998. PoichPoichéé la la morte
morte èè avvenuta il 17.12.1998, e quindi ben dieci mesi dopo, èavvenuta il 17.12.1998, e quindi ben dieci mesi dopo, è agevole agevole concludere
concludere -- ex art. 2727 c.c. -ex art. 2727 c.c. - che una tempestiva diagnosi, che una tempestiva diagnosi, consentendo pi
consentendo piùù immediate terapie, se anche non avesse impedito immediate terapie, se anche non avesse impedito l'evento morte, l'avrebbe quanto meno ritardato.
l'evento morte, l'avrebbe quanto meno ritardato.
[Pasquotti, Caratteristiche e manifestazioni cliniche dei tumori dell'apparato respiratorio, Centro di Riferimento Oncologico IRCCS, Aviano, 2002]
[è stato infatti rilevato la sopravvivenza a 5 anni per i soggetti con carcinoma potenzialmente resecabile, può andare, a seconda della stadiazione del tumore, dal 67% (stadio IA), al 23%
(Stadio IIIA); non sono, invece, operabili gli stadi successivi (Rombolà, Il cancro del polmone - Prevenzione primaria e secondaria, Humanitas-Gavazzeni Bergamo, 2003; Stancanelli, Rosti ed
2 La decisione del giudice:
nesso di causalità
La decisione del giudice:
la liquidazione del danno
Danno non patrimoniale della vittima F.D.:
per avere perduto le proprie chances di sopravvivenza [trasmesso dalla vittima iure haereditario ai congiunti]:
stima equitativa in € 40.000,00
Danno non patrimoniale della moglie di F.D.:
a favore della moglie si riconosce la somma di € 60.680,00 così determinata:
risarcimento base € 151.700, ridotto equitativamente del 60% in considerazione delle ridotte speranza di vita determinate dalla malattia
Danno non patrimoniale della figlia di F.D.:
a favore della figlia si riconosce la somma di € 72.900,00 così determinata: risarcimento base
€ 121.500, ridotto equitativamente del 60% in
2
Danno non patrimoniale: dannomorale inteso come “pretium doloris” e danno esistenziale per perdita del congiunto
Errata diagnosi – Patema d’animo
Cass. civ., 24 gennaio 2007, n. 1511
L’Istituto di Anatomia Patologica dell’Università di Firenze ha diagnosticato nel 1988 a A.P., affetto da tumefazione nasale, un
“carcinoma schneideriano” per il quale il paziente è stato indirizzato all’Ospedale di Pisa per un ciclo di terapia radiante. Ultimata la terapia, A.P. si è recato in Francia per un ulteriore ciclo di cure presso l’Istituto Gustave Roussy di Villejuif.
I medici francesi dopo una nuova lettura dei preparati istologici eseguiti a Firenze, hanno posto diagnosi di “papilloma transizionale con metaplasia malpighiana estesa” malattia molto meno grave del carcinoma diagnosticato in Italia.
A.P. ha chiesto al Tribunale Civile di Firenze la condanna dell’Istituto di Anatomia patologica di Firenze e del suo responsabile al risarcimento dei danni anche non patrimoniali sostenendo che, per effetto dell’errata diagnosi, egli aveva dovuto sottoporsi a una cura inutile e dannosa oltre ad avere subito un grave patema d’animo.
3
Errata diagnosi – Patema d’animo
Cass. civ., 24 gennaio 2007, n. 1511
Sia il Tribunale che la Corte d’Appello di Firenze hanno ritenuto la domanda priva di fondamento, avendo accertato, mediante consulenza tecnica, che la radioterapia era una cura appropriata anche per il
“papilloma transizionale”; conseguentemente è stato escluso il diritto di Angelo P. al risarcimento di qualsiasi danno. Angelo P. ha proposto ricorso per cassazione, censurando la decisione della Corte d’Appello di Firenze per vizi di motivazione e violazione di legge.
La Suprema Corte (Sezione Terza Civile n. 1511 del 24 gennaio 2007, Pres. Vittoria, Rel. Marrone) ha parzialmente accolto il ricorso in quanto ha ritenuto che, pur trattandosi di responsabilità contrattuale, la Corte di Firenze sia incorsa in errore escludendo la configurabilità di un danno non patrimoniale risarcibile nel patema d’animo causato dall’errore di diagnosi.
La Cassazione ha richiamato la sua giurisprudenza secondo cui il danno morale soggettivo (patema d’animo) è risarcibile anche se il danno non sia configurabile come reato (sentenza n. 8827 del 31
3
Errata diagnosi – Patema d’animo
Cass. civ., 24 gennaio 2007, n. 1511
Alla fonte di questa vicenda c’è una diagnosi errata, con la somministrazione di terapie inutili ma non per questo dannose per il paziente, anche perché (come hanno accertato le due consulenze tecniche svoltesi in primo e secondo grado) la terapia sarebbe stata identica anche nel caso di diagnosi corretta.
Il paziente ha allora evidenziato che la scelta terapeutica gli è stata di fatto imposta, come conseguenza della diagnosi errata di una malattia ben più grave di quella reale, ma anche sotto questo aspetto la sua domanda viene rigettata benché in effetti l’errore lo avesse costretto ad un approccio terapeutico con criteri d’urgenza, in realtà non necessario.
La Cassazione approva il ragionamento dei giudici di merito di escludere il nesso di causalità tra l’errore diagnostico e gli inconvenienti post terapeutici lamentati dal paziente.
Tuttavia riconosce le sue ragioni in ordine al risarcimento del danno non patrimoniale sofferto a causa di una diagnosi sbagliata, che gli aveva arrecato preoccupazioni ed ansie tali da pregiudicare in maniera significativa la serenità del paziente.
3
Bioetica
Il termine bioetica viene coniato dall’oncologo statunitense Van Rensselaer Potter nel 1970, a seguito delle preoccupazioni sui rischi che le possibilità consentite
dal progresso tecnologico applicato in campo genetico avrebbero potuto creare in ordine alla sopravvivenza dell’uomo e dello stesso ecosistema.
Potter V.R., Bioethics: the science of survival, Perspectives in Biology and Medicine 1970, 14(1): 127-153;
Bioethics: bridge to the future,
Van Rensselaer Potter
Lo stesso termine, in seguito, ha indicato lo studio della condotta umana nell'area delle scienze della vita e della cura della salute, alla luce di valori e princìpi morali.
La bioetica si sviluppa negli anni Settanta fra il Kennedy Institute of Ethics (a Washington) e l'Hastings Center (a New York), in cui nasce la più importante rivista di bioetica "The Hastings
Bioetica in Italia
In Italia, il termine “bioetica” compare nel 1973, quando il biologo marino Menico Torchio, docente all’Università di Pavia, pubblica sulla rivista Natura, un articolo dal titolo:
Menico Torchio
“Rapporti uomo-natura secondo le principali metafisiche orientali, loro implicazioni bioetiche ed ecologiche”
Il Comitato nazionale per la bioetica nasce nel 1990 ed è un organo consultivo della Presidenza del Consiglio dei Ministri
Accanimento terapeutico Cellula staminale
Clonazione Embrione Eutanasia
Eutanasia animale
Fecondazione artificiale Interruzione volontaria di gravidanza
Sperimentazione animale
STUDIO EURELD
Un'indagine condotta in sei paesi europei, fra cui l'Italia (Firenze, Prato, Trento, Venezia e Bologna), rivela differenze nel comportamento dei medici di fronte al malato terminale.
In Italia 36 medici su 100 pensano che sarebbe ammissibile, qualora la legislazione lo permettesse, utilizzare farmaci per accorciare la vita della persona malata e giunta alla fine della vita. Una percentuale che corrisponde a quella che si registra, ad esempio, in Svezia (35%) ma nettamente diversa da quelle di Olanda e Belgio (77% e 76%).
STUDIO EURELD sui comportamenti messi in atto dai medici che assistono i pazienti nella fase finale della loro vita.
Necessità di migliorare la qualità dell’assistenza ai malati terminali
Un Un indicatoreindicatore del del malesseremalessere profondoprofondo deidei pazientipazienti oncologici
oncologici in in stadiostadio avanzatoavanzato èè rappresentatorappresentato daldal numero
numero di di suicidi. Le suicidi. Le personepersone affetteaffette dada tumoretumore commettono
commettono suicidiosuicidio pipiùù frequentementefrequentemente della media della media della
della popolazionepopolazione..
Un Un recenterecente studio di Kendal sustudio di Kendal su un totaleun totale di 1.3 milioni di di 1.3 milioni di casi oncologici, riporta 1572 suicidi, pari allo 0,12%
casi oncologici, riporta 1572 suicidi, pari allo 0,12%
(1307
(1307 ♂♂ e 265 ♀e 265 ♀); in pratica si tratta di oltre 1 caso su ); in pratica si tratta di oltre 1 caso su mille. Considerando solo il sesso maschile si arriva a mille. Considerando solo il sesso maschile si arriva a circa 2 casi su mille. Prevalentemente sono pazienti con circa 2 casi su mille. Prevalentemente sono pazienti con tumori della testa e del collo o
tumori della testa e del collo o mieloma, in uno stadio mieloma, in uno stadio avanzato di malattia, il pi
avanzato di malattia, il piùù delle volte con scarso delle volte con scarso supporto sociale e culturale e quando il paziente supporto sociale e culturale e quando il paziente èè consapevole che esistono opzioni terapeutiche limitate.
consapevole che esistono opzioni terapeutiche limitate.
Kendal W. S.
Suicide and cancer: a gender-comparative study
Il principio di Il principio di
autodeterminazione autodeterminazione
del paziente del paziente
Il rapporto medico
Il rapporto medico-paziente -paziente èè significatamene mutato nel corso del significatamene mutato nel corso del ultimi decenni. A partire dagli anni settanta del secolo scorso ultimi decenni. A partire dagli anni settanta del secolo scorso si si impone il
impone il ““principio di autodeterminazione del pazienteprincipio di autodeterminazione del paziente””: principio : principio che sancisce un autonomia individuale nelle scelte mediche o che sancisce un autonomia individuale nelle scelte mediche o terapeutiche, conseguenza e sviluppo del principio del
terapeutiche, conseguenza e sviluppo del principio del ““consenso consenso informato
informato””, base di ogni trattamento terapeutico, base di ogni trattamento terapeutico.
FF OO NN TT
I I
Costituzione
Costituzione: art. 2 : art. 2 -- riconoscimento dei diritti inviolabili dell’riconoscimento dei diritti inviolabili dell’uomo, uomo, art. 13
art. 13 -- riconoscimento della libertriconoscimento della libertàà personale ed art. 32 -personale ed art. 32 - tutela tutela della salute come fondamentale diritto dell
della salute come fondamentale diritto dell’’individuo della Costituzione individuo della Costituzione il cui comma 2 prevede che
il cui comma 2 prevede che ““Nessuno può essere obbligato a un Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di leg
determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La ge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispet
legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della to della persona umana
persona umana””
Carta dei diritti fondamentali dell’Carta dei diritti fondamentali dell’Unione europea nella Convezione Unione europea nella Convezione europea sui diritti dell
europea sui diritti dell’uomo e la ’uomo e la biomedicabiomedica firmata ad Oviedo in data 4 firmata ad Oviedo in data 4 aprile 1997 e ratificata in Italia con legge 28 marzo 2001 n. 14
aprile 1997 e ratificata in Italia con legge 28 marzo 2001 n. 1455
Il principio di autodeterminazione del paziente può subire limitazioni
SìSì, se consideriamo la sua attuazione pratica nella fase finale de, se consideriamo la sua attuazione pratica nella fase finale della lla vita umana, allorch
vita umana, allorchéé la richiesta (sia essa espressa attualmente in la richiesta (sia essa espressa attualmente in modo cosciente e pienamente consapevole dal malato, sia essa modo cosciente e pienamente consapevole dal malato, sia essa affidata al contenuto di direttive anticipate
affidata al contenuto di direttive anticipate –– “testamento “testamento biologico
biologico””) riguardi il ) riguardi il rifiuto o lrifiuto o l’’interruzione dei trattamenti medici interruzione dei trattamenti medici di mantenimento in vita del paziente
di mantenimento in vita del paziente: anzi in questo caso il principio : anzi in questo caso il principio ispiratore
ispiratore èè quello della indisponibilitquello della indisponibilitàà del bene vita. del bene vita.
Art. 5
Art. 5 c.cc.c: vieta gli atti di : vieta gli atti di disposizione del proprio corpo disposizione del proprio corpo tali da determinare un danno tali da determinare un danno permanente della integrit
permanente della integritàà fisica fisica
Codice Deontologico Medico
Codice Deontologico Medico: [: [arttartt. . 17 e 39]: rispetto al bene
17 e 39]: rispetto al bene ““vitavita”” esiste, altres
esiste, altresìì, un preciso obbligo , un preciso obbligo giuridico di garanzia da parte del giuridico di garanzia da parte del medico al fine di curare e medico al fine di curare e mantenere in vita il paziente
mantenere in vita il paziente Artt. 575, 576, 577 I comma n. 3,
Artt. 575, 576, 577 I comma n. 3, 579 e 580 c.p.
579 e 580 c.p. puniscono in puniscono in particolare l
particolare l’’omicidio del omicidio del consenziente e l
consenziente e l’’aiuto al suicidioaiuto al suicidio
Pertanto lo stesso rapporto medico
Pertanto lo stesso rapporto medico--malato ridisegnato su basi malato ridisegnato su basi nuove e fortemente incentrate sul concetto di autonomia pone in nuove e fortemente incentrate sul concetto di autonomia pone in luce il problema dei contenuti e dei limiti che l
luce il problema dei contenuti e dei limiti che l’autodeterminazione ’autodeterminazione stessa del paziente incontra. Si tratta di un nodo cruciale e di stessa del paziente incontra. Si tratta di un nodo cruciale e di difficile risoluzione se solo si pensa che sul tema:
difficile risoluzione se solo si pensa che sul tema:
Il principio di autodeterminazione Il principio di autodeterminazione del paziente può subire limitazioni del paziente può subire limitazioni
disponibilit
disponibilità/indisponibilità/indisponibilitàà della salute ed in ultima analisi della salute ed in ultima analisi della vita: quale situazione giuridica dovrebbe prevalere ? della vita: quale situazione giuridica dovrebbe prevalere ?
il diritto del paziente al il diritto del paziente al rispetto della sua volont
rispetto della sua volontàà e e dignit
dignitàà di uomo ?di uomo ?
cultura laica e cultura cattolica si collocano cultura laica e cultura cattolica si collocano
oppure il dovere del medico oppure il dovere del medico curante, penalmente sanzionato, curante, penalmente sanzionato, di tutelare la vita del paziente ? di tutelare la vita del paziente ?
Il testamento biologico:
Il testamento biologico:
determinazione individuale determinazione individuale del soggetto
del soggetto
Ogni individuo, nell
Ogni individuo, nell ’eventualit ’ eventualità à di perdita di perdita futura della capacit
futura della capacit à à di intendere e volere, di intendere e volere, può regolare le prestazioni e gli interventi può regolare le prestazioni e gli interventi medici cui desidera sottoporsi in maniera medici cui desidera sottoporsi in maniera conforme alle proprie convinzioni, credenze, conforme alle proprie convinzioni, credenze,
desideri, [ritenuto estensione logica e desideri, [ritenuto estensione logica e
conseguente del Consenso Informato]
conseguente del Consenso Informato]
E’ una dichiarazione scritta con la quale un soggetto, nel pieno possesso delle proprie facoltà mentali, sceglie i trattamenti medici che desidera ricevere e quelli che intende rifiutare, nel caso in cui fosse incapace di esprimere il proprio consenso.
E’ legale in quasi tutti gli Stati americani, il primo fu la California nel 1976, e dal 1991 è in vigore in tutti gli USA il Patient self-determination act; che impone ai luoghi di cura di informare i paziente circa il loro diritto ad avere una direttiva anticipata.
Molti altri Paesi (Canada, Danimarca, Spagna, Olanda, ecc.) hanno riconosciuto validità al testamento biologico (oggi sono 46 Paesi)
Il testamento biologico (living
Il testamento biologico (living will will ) )
Le fonti
Carta dei diritti fondamentali dell
Carta dei diritti fondamentali dell’Unione europea nella Convezione ’Unione europea nella Convezione europea sui diritti dell
europea sui diritti dell’’uomo e la uomo e la biomedicabiomedica firmata ad Oviedo in data 4 firmata ad Oviedo in data 4 aprile 1997 e ratificata in Italia con legge 28 marzo 2001 n. 14
aprile 1997 e ratificata in Italia con legge 28 marzo 2001 n. 145 5 –– ART. ART.
9: “9: “i desideri precedentemente manifestati con riguardo ad un intervento i desideri precedentemente manifestati con riguardo ad un intervento medico da un paziente che al momento dell
medico da un paziente che al momento dell’’intervento non sia in grado di intervento non sia in grado di esprimere la sua volont
esprimere la sua volontàà, , saranno tenuti in considerazionesaranno tenuti in considerazione”” Codice di Deontologia medica
Codice di Deontologia medica 2006: art. 38: “2006: art. 38: “Il medico, se il paziente non è in grado di esprimere la propria volontà, deve tenere conto nelle proprie scelte di quanto precedentemente manifestato dallo stesso in modo certo e documentato.””
Comitato Nazionale di Bioetica (18 dic. 2003):
Comitato Nazionale di Bioetica (18 dic. 2003): le dichiarazioni anticipate le dichiarazioni anticipate di trattamento si iscrivono in un positivo processo di adeguame
di trattamento si iscrivono in un positivo processo di adeguamento nto
delldell’atto medico al principio di autonomia decisionale del paziente f’atto medico al principio di autonomia decisionale del paziente fino a ino a comprendere il diritto di scegliere tra le diverse possibilit
comprendere il diritto di scegliere tra le diverse possibilitàà di di trattamento medico e di terapia, in tutte le fasi della vita anc
trattamento medico e di terapia, in tutte le fasi della vita anche in quella he in quella terminale in cui deve ritenersi riconosciuta all
terminale in cui deve ritenersi riconosciuta all’’individuo la libertindividuo la libertàà di di scelta del come e del quando concludere il ciclo vitale
scelta del come e del quando concludere il ciclo vitale
Il ruolo del medico di fronte alle dichiarazioni anticipate di Il ruolo del medico di fronte alle dichiarazioni anticipate di trattamento diventa estremamente difficile.
trattamento diventa estremamente difficile.
In modo volutamente provocatorio, possiamo pensare ad In modo volutamente provocatorio, possiamo pensare ad una soluzione analoga a quella prevista dalla legge una soluzione analoga a quella prevista dalla legge 194/78 sulla IVG, che prevede l
194/78 sulla IVG, che prevede l ’ ’
OBIEZIONE DI OBIEZIONE DI COSCIENZA.COSCIENZA.
Del resto ci sembra paradossale che la madre possa Del resto ci sembra paradossale che la madre possa disporre della vita di un
disporre della vita di un’ ’altra persona decidendo per altra persona decidendo per l l ’ ’ aborto volontario, mentre un individuo sofferente e aborto volontario, mentre un individuo sofferente e consapevole della ineluttabilit
consapevole della ineluttabilità à della fine non possa della fine non possa disporre della sua vita.
disporre della sua vita.
Quale soluzione
Quale soluzione
Telegramma del
Presidente della Repubblica
IN OCCASIONE DEL SEDICESIMO CONGRESSO NAZIONALE DAL TITOLO
"LE NUOVE FRONTIERE DEL DIRITTO E DELLA MEDICINA LEGALE:
QUALE ERRORE NELLA MEDICINA ESTREMA?", IL PRESIDENTE DELLA REPUBBLICA
ESPRIME APPREZZAMENTO ALL'ASSOCIAZIONE MEDICO GIURIDICA
"M. GIOIA" PER IL VALORE SCIENTIFICO DEI TEMI MEDICI E GIURIDICI TRATTATI, CHE RIGUARDANO PATOLOGIE DI GRANDE DELICATEZZA
E RILIEVO SOCIALE.
A LEI EGREGIO PRESIDENTE, AI RELATORI E A TUTTI I PARTECIPANTI IL CAPO DELLO STATO INVIA UN AUGURIO DI BUON LAVORO
E UN SALUTO CORDIALE
“…Mi parve che tutta la mia vita fosse stata come su una giostra: fin dall’inizio m’era toccato il cavallo bianco e su quello avevo girato e dondolato a mio piacimento senza che mai, mai qualcuno fosse venuto a chiedermi se avevo il biglietto. No. Davvero il biglietto non ce l’avevo. Tutta la vita avevo viaggiato a ufo!
Bene: ora passava il controllore, pagavo il dovuto e, se mi andava
