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Al Magnifico Rettore dell’Università degli Studi di TERAMO __l__ sottoscritto/a ____________________________________________, in qualità di Presidente  / Delegato 

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(1)

TERAMO

__l__ sottoscritto/a ____________________________________________, in qualità di Presidente  / Delegato  (barrare la voce interessata)

dell’Associazione Studentesca  / Gruppo studentesco  (barrare la voce interessata)

_________________________________________________ (indicare la denominazione), ai sensi del bando relativo ai Fondi per le iniziative culturali e sociali per l’A.A.

2011/2012, con la presente domanda chiede di poter utilizzare tali fondi da destinare ad Iniziative e attività culturali e sociali da svolgere nel corso dell’A.A.

2011/2012.

A tal fine allega gli appositi prospetti relativi all’iniziativa dal titolo:

Si allegano:

Prospetto N. 1

Prospetto N. 2

Prospetto N. __

N. _____ copie del Prospetto N. 5

Prospetto N. 6

____________________________

____________________________

____________________________

____________________________

_______________________________________

Con osservanza Teramo, lì

(Firma)

(2)

PROSPETTO N. 1

A) Associazione Studentesca con rappresentanze Consigli FacoltàB) Associazione Studentesca (minimo 200 associati)

C) Gruppo di Studenti (minimo300 studenti)

Denominazione (Associazione o Gruppo):

Indirizzo e n. telefono:

Delegato (cognome e nome):

Domicilio e n. telefono:

Supplente (cognome e nome):

Domicilio e n. telefono:

Oggetto della richiesta:

Scala di priorità attribuzione fondi:

Periodo di svolgimento

Periodo presumibile di svolgimento:

Modalità di pubblicizzazione (intese a promuovere la partecipazione degli studenti):

Preventivo di spesa - Ammontare complessivo:

(allegare adeguata documentazione)

(3)

Indicazione dettagliata dell’iniziativa (indicare, tra l’altro, l’ammontare delle singole voci di spesa, nonché, per i convegni, i nominativi dei relatori ed i titoli di massima degli interventi):

(4)

PROSPETTON. 31

Il sottoscritto ________________________________________ (cognome e nome) Presidente dell’Associazione __________________________________________

(denominazione), consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del Codice Penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del D.P.R.445/2000

D I C H I A R A

che l’Associazione ______________________________________ ha n. _____

studenti associati;

che gli stessi sono regolarmente iscritti tra il primo anno ed il primo anno fuori corso in Corsi di Laurea dell’Università degli studi di Teramo.

Teramo, lì

(Firma)

______________

I sottoscritti studenti, consapevoli che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del Codice Penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del D.P.R.445/2000, dichiarano di essere soci dell’Associazione ____________________________________________ e di condividere l’iniziativa culturale indicata nei Prospetti n. 1 e 2

N. COGNOME, NOME FACOLTÀ E NUMERODI MATRICOLA

FIRMADELLO

STUDENTE

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

1 Il presente prospetto va compilato unicamente dai soggetti indicati alla lettera b del Prospetto N.1.

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198.

199.

200.

PROSPETTON. 41

I sottoscritti studenti intendono associarsi in gruppo denominato __________________________________________________________________

per la realizzazione dell’attività culturale e sociale indicata nei precedenti prospetti n. 1 e 2:

N. COGNOME, NOME FIRMADELLO STUDENTE

1.

2.

3.

1 Il presente prospetto va compilato unicamente dai soggetti indicati alla lettera c del Prospetto N.1.

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PROSPETTON. 51

Il/La sottoscritt_ ____________________________________ (cognome e nome) Nat_ a ________________________________________ il __________________

e residente a _______________________________________________________,

1 Il presente Prospetto va compilato dai Gruppi di studenti indicati alla lettera c del Prospetto N. 1, da ciascuno studente presente nel Prospetto N. 4, nonché dal Presidente dell’associazione indicata alla lettera b del Prospetto N.

1 inserito nel Prospetto N. 3.

(17)

del D.P.R.445/2000

D I C H I A R A

di essere regolarmente iscritt_ al Corso di Laurea in ________________________

___________________dell’Università di Teramo con matricola N. ___________;

di essere regolarmente iscritt_ nell’A.A. 20010/2011 al:  primo anno;  secondo anno;  terzo anno;  quarto anno;  quinto anno;  primo anno F.C. (barrare la voce interessata);

di non aver apposto la propria firma a sostegno di iniziative presentate da altre Associazioni o gruppi;

di non aver apposto la propria firma a più di tre iniziative;

di conoscere e condividere i contenuti culturali, ricreativi, sportivi o sociali relativi alla presente iniziativa.

Si allega e costituisce parte integrante del presente Prospetto, copia di valido documento di identità.

IN FEDE

________________________________

PROSPETTON. 6

L’Associazione studentesca di cui alla lettera a) del prospetto n. 1 - il Presidente dell’Associazione di cui alla lettera b) del prospetto n. 1 - gli studenti componenti il gruppo di cui alla lettera c) del prospetto n. 1 - designa/designano quali responsabili nei confronti dell’Università e dei terzi per tutto quanto attiene alla regolare esecuzione ed attuazione dell’iniziativa, i seguenti studenti:

(18)

DELEGATO:

COGNOME, NOME, FACOLTÀE

N. MATR.

DOMICILIO – N. TEL. FIRMA PER ACCETTAZIONE

SUPPLENTE:

COGNOME, NOME, FACOLTÀE

N. MATR.

DOMICILIO – N. TEL. FIRMA PER ACCETTAZIONE

Riferimenti

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