ALLEGATO N. 1 All’INAIL
Direzione Regionale Friuli Venezia Giulia Via G. Galatti, 1/1
34122 – TRIESTE (TS) friuli@postacert.inail.it
OGGETTO: Manifestazione di interesse alla procedura negoziata di cui all’art. 36, comma 2, lett. b) del D.Lgs. n. 50/2016 s.m.i., per l’affidamento del servizio di lava- nolo dei camici e della biancheria piana in uso al personale sanitario delle Strutture INAIL del Friuli Venezia Giulia. CIG.Z972589BA6
Il sottoscritto ______________________________nato a ______________________
il ________________in qualità di _________________________________________
dell’Impresa __________________________________________________________
e pertanto legittimato ad impegnare legalmente la stessa, sotto la propria responsabilità e consapevole delle conseguenze delle sanzioni penali stabilite dall’art.
496 del Codice Penale combinato con l’art. 76 del D.P.R. 445/00 in caso di falsità in atti o dichiarazioni mendaci, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti pubblici,
(dati dell’Impresa):
Cod. fiscale n° _____________________, p. IVA n° __________________________
Con sede legale in ____________________________________Provincia di (______) CAP _____________Via/Piazza ___________________________________n° ______
Indirizzo di posta elettronica certificata al quale saranno inviate tutte le comunicazioni ufficiali:______________________________________Tel. n. :__________________
Iscrizione alla C.C.I.A.A. di _________________________________ al REA (Repertorio Economico Amministrativo) numero ____________________, forma giuridica ______________________________________________ con il seguente oggetto sociale:
______________________________________________________
___________________________________________________________________;
MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE
a partecipare, in proprio o secondo una delle forme previste dall’art. 45 del D.Lgs. n.
50/2016 s.m.i., alla procedura negoziata che la Direzione Regionale INAIL per il Friuli Venezia Giulia si riserva, senza alcun vincolo, di indire per del servizio di lava-nolo dei camici e della biancheria piana utilizzati dal personale sanitario delle Strutture INAIL del Friuli Venezia Giulia. CIG. Z972589BA6, di cui all’avviso esplorativo ex art. 36, comma 2, lett. b) del D. Lgs. 50/2016 s.m.i.
A Tal fine
DICHIARA
ai sensi degli artt. 46, 47, 75 e 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di essere in possesso:
1. dei requisiti di ordine generale, ovvero inesistenza delle cause di esclusione per la stipula di contratti con le amministrazioni pubbliche di cui all’art. 80 D.Lgs. n.
50/2016 s.m.i.;
2. dei requisiti professionali prescritti dalla legge per lo svolgimento del predetto servizio;
CONSAPEVOLE DEL FATTO CHE
- autorizza il trattamento dei dati della ditta, ai sensi del combinato disposto dal regolamento generale per la protezione dei dati (Gdpr, General data protection regulation - regolamento UE 2016/679, in seguito “Gdpr”) e dal D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 modificato con D.Lgs. 10 agosto 2018, n. 101, per quanto riguarda la corretta esecuzione degli obblighi di legge alla conservazione dei dati storici ed alle rilevazioni statistico-contabili.
- il titolare del trattamento dei dati personali è il Direttore Regionale dell’Inail, c/o INAIL - Direzione Regionale Friuli Venezia Giulia, Via Galatti, 1/1 – 34132 TRIESTE;
Data__________________
Il Dichiarante
Timbro e firma leggibile e per esteso ___________________________________
N.B. L'autentica della firma non è richiesta se al presente modulo viene allegata copia fotostatica leggibile, anche non autenticata, di un documento di identità valido del sottoscrittore (art. 2 comma 11 L. 191/98).
