Allegato 2) AVVISO ESPLORATIVO
PER L’ACQUISIZIONE DELLA MANIFESTAZIONE DI INTERESSE A PARTECIPARE ALLA PROCEDURA IN ECONOMIA PER IL SERVIZIO DI MANUTENZIONE DELLE APPARECCHIATURE BIOMEDICALI DI AUDIOMETRIA IN DOTAZIONE AI CENTRI MEDICO LEGALI DELLE SEDI INAIL DEL FRIULI VENEZIA GIULIA
Da compilare e sottoscrivere ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 da parte dell’impresa
Il sottoscritto ____________________________________________________
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Legale rappresentante dell’impresa ___________________________________
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con Sede in __________________________ via ________________________
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Cap. _____________ città _________________________-_________ prov.
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Codice fiscale ___________________________ partita IVA _______________
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Tel ______________ fax ______________ e-mail ______________________________
PEC ___________________________
e pertanto legittimato ad impegnare legalmente la stessa, sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali stabilite dall’art. 496 del Codice Penale combinato con l’art. 76 del D.P.R. 445/00 in caso di falsità in atti o dichiarazioni mendaci, oltre che delle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti pubblici,
MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE
a partecipare alla procedura in oggetto che la Direzione Regionale INAIL del Friuli Venezia Giulia si riserverà, senza alcun vincolo, di indire per l'affidamento del servizio di manutenzione delle apparecchiature biomedicali di audiometria in dotazione ai Centri Medico Legali delle sedi INAIL di Udine, Trieste e Pordenone.
DICHIARA
di essere in possesso dei requisiti di seguito espressi:
a) che non sussiste alcuna delle situazioni costituenti causa di esclusione dalle procedure per l’affidamento di contratti pubblici ai sensi dell’art. 38 del D.Lgs. n.
163 del 12.4.2006 e s.m.i.;
b) che l’Impresa non si trova nelle condizioni di cui alla L. 383/2001 e s.m.i.;
c) che l’Impresa non si trova in nessuna ipotesi di incapacità a contrattare con la Pubblica Amministrazione ai sensi di legge.
PRENDE ATTO
- che, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs 196/2003 e s.m.i., i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici e telematici idonei a memorizzarli, gestirli e trasmetterli, esclusivamente nell’ambito del presente procedimento e dell’eventuale stipula e gestione del contratto e che saranno archiviati in locali dell’Ente ai sensi dell’art. 18 del succitato decreto;
- che il trattamento dei dati verrà effettuato in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati dei partecipanti;
- che tali dati sono richiesti in virtù di espresse disposizioni di legge;
- che in relazione al trattamento dei predetti dati i concorrenti possono esercitare i diritti di cui all’art. 7 del predetto D.Lgs 196/03 e s.m.i.;
- che il titolare del trattamento dei dati personali è l’INAIL, Direzione Regionale Friuli Venezia Giulia, Via Giorgio Galatti n. 1/1, 34132 Trieste;
- che acquisite le sopraccitate informazioni, ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs.
196/2003 e s.m.i., con la presentazione dell’offerta, il concorrente acconsente espressamente al trattamento dei dati personali secondo le modalità indicate precedentemente e che un eventuale rifiuto determinerà l’impossibilità per l’Amministrazione di accogliere la presente istanza provvedendo all’esclusione o all’annullamento dell’aggiudicazione.
Data, timbro e firma (leggibile e per esteso)
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N.B. L'autentica della firma non è richiesta se al modulo viene allegata copia fotostatica leggibile, anche non autenticata, di un documento di identità valido del sottoscrittore
