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Allegato B1

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Academic year: 2022

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Allegato B1

Avviso Pubblico per l’attivazione di interventi di mediazione familiare a favore dei coniugi separati e divorziati con figli, in particolare minori o disabili.

Domanda per l'accesso al contributo economico per l’attivazione di interventi di mediazione familiare

ID n._________

All’ ATS di ________

Il sottoscritto _________ ___________________

Nome Cognome

Codice fiscale ___________________________________

Telefono ________________________ e-mail _______________________

in qualità di rappresentante legale o suo delegato del seguente Ente (barrare con una x uno degli enti di seguito indicati):

 Asst di _______________

oppure

 Comune di _______________

oppure

 Capofila di Ambito (specificare Ente e denominazione)_________________

(2)

Allegato B1 CHIEDE

di accedere ai benefici di cui all’Avviso pubblico per l’attivazione di interventi di mediazione familiare in favore di

_______________________ ______________________

Nome Cognome

Residente in ____________________________________

Codice fiscale ___________________________________

A TAL FINE ALLEGA

• il progetto personalizzato

• eventuale delega del legale rappresentante dell’Ente

L

Luogo e data _________________

Firma del rappresentante dell’Ente _______________

L

1I

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