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è affetto da una disabilità comportamentale dello spettro autistico ascritta al livello

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Academic year: 2022

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ALLEGATO G

CERTIFICAZIONE CONDIZIONE DI SPETTRO AUTISTICO

Con la presente si certifica che il/la paziente_________________________________________

nato/a a ____________________ il ________________ e residente a ________________________

in via ___________________________________ n.______ da me visitato in data ______________

è affetto da una disabilità comportamentale dello spettro autistico ascritta al livello______ del DSM-5.

Si rilascia su richiesta dell’interessato e per gli usi consentiti dalla legge.

_________________,il____________

(Timbro e firma del medico certificatore)

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