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CERTIFICAZIONE CONDIZIONE DI STATO DI DEMENZA

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Academic year: 2022

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ALLEGATO C

CERTIFICAZIONE CONDIZIONE DI STATO DI DEMENZA

Con la presente si certifica che il/la

paziente_________________________________________ nato/a a ____________________ il ________________ e residente a ________________________ in via ___________________________________

n.______ da me visitato in data ______________ ha ottenuto un risultato nella scala CDRS pari a ___________

Si allega copia della Clinical Dementia Rating Scale (CDRS).

Si rilascia su richiesta dell’interessato e per gli usi consentiti dalla legge.

_________________,il____________

(Timbro e firma del medico certificatore)

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