(1)Al Comune di ABANO TERME Ufficio Servizi Sociali OGGETTO: Richiesta di ammissione al BUONO SPESA

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Al Comune di ABANO TERME Ufficio Servizi Sociali

OGGETTO: Richiesta di ammissione al BUONO SPESA.

Il/La Sottoscritto/a________________________________________________________________

nato/a a ________________ ______________________________il _______________________

residente in questo comune in via _________________________________ n.____________

Tel./cellulare ___________________ e-mail ___________________________________________

chiede

di poter beneficiare di buoni spesa (misure urgenti di solidarietà alimentare), definiti da questa Amministrazione a seguito del decreto legge n. 154/20 dell’Ordinanza del Capo del Dipartimento della protezione civile n. 658 del 30/03/2020;

dichiara per sé e per i componenti del proprio nucleo familiare anagrafico

 che il proprio nucleo familiare è composto da ___ componenti di cui ___ minori;

 di non avere sufficiente disponibilità di denaro, proprio o dei componenti il nucleo familiare, per far fronte all’acquisto di alimenti e generi di prima necessità;

 di possedere risparmi bancari/postali (compresi conti correnti, libretti al portatore, titoli, obbligazioni, buoni fruttiferi, ecc,), alla data del 31.12.2020 inferiori a € 5.000,00 per un nucleo fino a 2 componenti o inferiori ai € 10.000,00 per i nuclei con più di 2

componenti;

 che i componenti adulti del nucleo familiare alla data della presentazione della domanda si trovano nella seguente condizione lavorativa:

o Richiedente______________________:

 È assunto presso________________________________________ con contratto a tempo:

 Determinato fino al __________________;

 Indeterminato;

 Ha percepito negli ultimi tre mesi uno stipendio mensile di € _____________;

 Ha percepito negli ultimi tre mesi un trattamento di disoccupazione (es.

Naspi) mensile pari ad € _____________ dal _____________;

 Ha percepito negli ultimi tre mesi cassa integrazione guadagni (CIG) o fondo integrazione salariale (FIS) pari ad € ____________ nelle seguenti date _______________;

 Ha percepito negli ultimi tre mesi bonus per autonomi e partite Iva pari ad € _______________ nelle seguenti date ____________________;

 E’ disoccupato senza alcuna entrata reddituale dal __________________;

o Componente______________________:

 È assunto presso________________________________________ con 1

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contratto a tempo:

 Indeterminato;

o Componente______________________:

 Indeterminato;

o Componente______________________:

 Indeterminato;

 Ha percepito negli ultimi tre mesi bonus per autonomi e partite Iva pari ad € 2

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_______________ nelle seguenti date ____________________;

 che all’interno del proprio nucleo familiare si beneficia di pensioni (anche estere), rendite, contributi pubblici (Reddito di Cittadinanza, Reddito di Inclusione Attiva, altro) o sostegni economici comunali per un importo mensile complessivo pari ad € _________;

 di abitare in alloggio:

 di proprietà:

o senza mutuo;

o con mutuo mensile pari ad € ___________;

o con mutuo sospeso dal _______________;

 in locazione con canone mensile pari ad € ____________;

 altro (specificare, es. comodato d’uso gratuito, usufrutto, ecc.)_________________________________________;

 che nessun’altro componente del nucleo ha presentato analoga richiesta;

autorizza

l’Ufficio Servizi Sociali del Comune di Abano Terme a comunicare agli esercenti convenzionati con il Comune i propri dati ai fini della fruizione dei buoni spesa.

Allega f otocopia carta d'identità o di altro documento di identità ed autorizza i servizi sociali comunali, ad acquisire i dati relativi alla propria famiglia sia dagli archivi comunali (es. anagrafe, servizi sociali ecc.) e nazionali (es. INPS, Guardia di Finanza ecc.) e dichiara di essere consapevole delle sanzioni penali di cui all’art. 76 del DPR 445/2000 per la falsità degli atti e dichiarazioni mendaci nonché della decadenza dai benefici conseguiti a seguito di provvedimento adottato in base ad una dichiarazione rivelatasi, successivamente, mendace.

Autorizza il trattamento dei dati personali a mente della normativa nazionale e comunitaria in materia di privacy.

Lì_____________________

_____________________________

(firma per esteso e leggibile)

SPAZIO RISERVATO AI SERVIZI SOCIALI Acquisiti i seguenti documenti:

 Visura relativa allo stato di famiglia anagrafico;

 Documenti relativi ad altri contributi comunali, regionali e nazionali

 ………

l’istante:

 Viene ammesso ai seguenti benefici:

 Viene escluso da ogni beneficio per i seguenti motivi:

______________________________________________________________________________

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Lì, ……….

Il Responsabile del servizio _______________

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