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Organismo di Mediazione Sede Nazionale via Aniene 14, int. 7/B - 00198 Roma
(Iscritto al n. 931 del Registro degli Organismi di mediazione)
ISTANZA DI MEDIAZIONE
TRIBUNALE TERRITORIALMENTE COMPETENTE
______________________________________________________
(è di competenza esclusiva delle parti indicare il Tribunale territorialmente competente a conoscere la controversia)
PARTE ISTANTE*
(nome e cognome)____________________________________________________________
nella persona di (solo per le persone giuridiche)____________________________________________
residente/con sede in__________________via___________________________________________________
CAP___________________C.F.______________________________P.IVA_________________________________tel_____________________
Cell_________________________ e-mail___________________________________________________________________________________
*Nel caso di altre parti istanti compilare l’ allegato N. 1
DIFENSORE O CONSULENTE MUNITO DI PROCURA________________________________________________________________
con studio in_____________via__________________________CAP__________________________________________________________
C.F.___________________________P.IVA___________________________________________________________________________________
tel.__________________ Fax___________________cell.______________________________________________________________________
mail___________________________________________________________________________________________________________________
DICHIARO di voler ricevere le comunicazioni inerenti la presente procedura al seguente o ai seguenti indirizzi di posta elettronica:
email_____________________________________ email________________________________
SCEGLIERE UNA DELLE QUATTRO OPZIONI
1) LA PARTE ISTANTE INTENDE ESPERIRE IL TENTATIVO OBBLIGATORIO DI MEDIAZIONE IN UNA DELLE SEGUENTI MATERIE
condominio affitto di aziende diritti reali divisione comodato successioni ereditarie contratti assicurativi
patti di famiglia contratti bancari e finanziari locazione risarcimento danno da responsabilità medica e sanitaria
risarcimento danno da diffamazione a mezzo della stampa o altro mezzo di pubblicità
Data di deposito Istanza_____________
Ora del deposito_____________________
Sede di____________________________ __
2) LA PARTE ISTANTE INTENDE ESPERIRE IL TENTATIVO VOLONTARIO DI MEDIAZIONE:
nella seguente materia
_____________________________________________________________________________3) LA PARTE ISTANTE INTENDE ESPERIRE IL TENTATIVO DI MEDIAZIONE DELEGATO DAL GIUDICE
Giudice Dott. ________________________ Sezione____________________________________
Tribunale di ________________________________Ruolo Generale_______________________
Prossima udienza_________________________________________________________________
(allegare il provvedimento del Giudice);
4) LA PARTE ISTANTE INTENDE ESPERIRE IL TENTATIVO DI MEDIAZIONE PER COME DISPOSTO DA CLAUSOLA INSERITA NEL CONTRATTO O ATTO COSTITUTIVO
Oggetto del contendere:_____________________________ _____________________________
PARTE INVITATA
*(nome e cognome) ______________________________________________________
nella persona di (solo per le persone giuridiche) ___________________________________________
residente/con sede in_________________ Via___________________________________________________
CAP____________C.F.______________________________P.IVA________________________________________
Tel._________________________Cell_______________________________mail___________________________
*Nel caso di altre parti invitate compilare l’ allegato N. 2
DIFENSORE O CONSULENTE MUNITO DI PROCURA
______________________________________
con studio in_____________via__________________________CAP________________________________
C.F.___________________________P.IVA_________________________________________________________
tel.__________________ Fax___________________cell.___________________________________________
mail______________________________________________________________________________________
RAGIONI DELLA PRETESA
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(Eventuali memorie e documenti aggiuntivi possono essere allegati alla presente istanza) L’ISTANTE RITIENE DI AVER DIRITTO A
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VALORE DELLA CONTROVERSIA (dato obbligatorio):
€
_____________________________________SCAGLIONE DI RIFERIMENTO (dato obbligatorio):
Fino ad € 1.000 da € 1.001 A € 5.000 da € 5.001 A € 10.000
da € 10.001 A € 25.000 da € 25.001 A € 50.000 da € 50.001 A € 250.000 da € 250.001 A € 500.000 da € 500.001 A € 2.500.00 da € 2.500.001 A € 5.000.000 OLTRE € 5.000.000 VALORE INDETERMINABILE
( in base al valore indicato verrà determinato l’importo dell’indennità ai sensi del DM 180/2010)
LA PARTE ISTANTE CHIEDE AL RESPONSABILE DI CODESTO ORGANISMO DI NOMINARE IL MEDIATORE E DI AVVIARE LA PROCEDURA.
Il sottoscritto in proprio/in qualità di rappresentante della parte istante dichiara:
di conoscere e di accettare integralmente il Regolamento di codesto Organismo ed i relativi allegati pubblicati sul sito www.arcadiaconcilia.it;
di non aver avviato la medesima procedura presso altri Organismi di Mediazione né di essere stato chiamato ad aderire ad un tentativo di mediazione per lo stesso oggetto;
di essere a conoscenza che in caso di mancata adesione e/o partecipazione, senza giustificato motivo, al procedimento di mediazione, secondo il dettato del DLGS 28/2010, il Giudice può desumere argomenti di prova nell’eventuale giudizio, ai sensi dell’art. 116, seconda comma del c.p.c;
di essere a conoscenza che alle parti è riconosciuto, in caso di successo della mediazione, un credito d’imposta commisurato all’indennità stessa, fino a concorrenza di euro 500. In caso di insuccesso della mediazione, il credito d’imposta è ridotto della metà;
di essere a conoscenza che agli incontri di mediazione potranno essere presenti uno o più tirocinanti come previsto anche dal Regolamento di procedura;
Prende atto che il trattamento dei dati personali, limitatamente a quanto necessario all’organizzazione ed all’esecuzione del procedimento di mediazione, avverrà ai sensi della Informativa della quale dichiara di aver preso visione sottoscrivendola;
Prende atto che la presente istanza di mediazione non corredata dall'attestazione del pagamento di € 48,80 iva compresa per le controversie di valore fino a € 250.000,00 o di € 97,60 per quelle di valore superiore a titolo di spese di avvio della procedura, si intenderà depositata o pervenuta nella data in cui si produrrà l'attestazione medesima. Il predetto importo dovrà essere versato a mezzo bonifico bancario intestato a ARCADIA
CONCILIA SRL. Riferimenti bancari: Unipol Banca cod. IBAN: IT76L0312703206000000001249. Causale:
Spese di mediazione e Nominativo della parte istante.
Di obbligarsi a comunicare alla parte convocata l’avvenuto deposito della presente istanza di mediazione, ai sensi e per gli effetti degli articoli 5, comma 6, e 8, comma 1, del D. Lgs. 28/2010, in relazione a quanto previsto in merito al decorso dei termini di prescrizione e di decadenza.
CHIEDO ALLA SEGRETERIA TECNICA DELL’ORGANISMO DI INVITARE IN MEDIAZIONE LA CONTROPARTE NELLE SEGUENTI MODALITA’:
Via email a ________________________________________________________________
Via Pec____________________________________________________________________
Con raccomandata a.r (in questo caso la parte istante verserà all’Organismo le spese vive di euro 8,00 per ogni raccomandata da spedire in aggiunta alle spese di avvio di € 48,80 o di 97,60);
Nel caso di versamenti effettuati da terzi, per l’esatta imputazione della somma versata, si invita a voler indicare nella causale del bonifico il nominativo della parte per la quale si effettua il versamento;
DATI PER LA FATTURAZIONE (CAMPO OBBLIGATORIO)
La fattura verrà intestata alla persona fisica o alla società che effettuerà il pagamento
Persona Fisica o Ragione sociale completa Indirizzo
Città Provincia Cap P.IVA C.F.
COORDINATE BANCARIE PER EVENTUALI RIMBORSI:
LE PARTI DEVONO PARTECIPARE ALL’INCONTRO PERSONALMENTE. IN CASO DI IMPOSSIBILITÀ DEVONO CONFERIRE APPOSITA PROCURA SPECIALE.
ALLEGATI (segnare con una X i documenti che si allegano all’istanza) : Modulo altre parti istanti;
Modulo altre parti invitate;
Attestazione di pagamento di € 48,80 o di € 97,60 per spese di avvio procedura più eventuali spese di notifica;
Informativa sulla privacy;
Documenti per la mediazione ( per questi ultimi si prega di autorizzare o di non autorizzare, con una X, la Segreteria Tecnica a comunicarli alla controparte ).
1. ___________________________________ autorizzo non autorizzo 2. ___________________________________ autorizzo non autorizzo 3. ____________________________________ autorizzo non autorizzo
_______________lì_________________ Firma
____________________________
Per Autentica Avv. ____________________________
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DELEGA ALL’AVVOCATO
(la presenza dell’Avvocato non esonera la parte a presenziare personalmente)
Io sottoscritto/a delego ad assistermi nel presente procedimento
l’Avv.___________________________ del Foro di______________________ e dichiaro di eleggere domicilio presso il suo studio in___________________________________________________________
via_________________________n.___________CAP_________________________________________
Delego altresì l’Avv. a depositare la presente istanza a codesto Organismo di Mediazione Firma parte istante____________________ Firma_________________________________
Avvocato_________________________
Organismo di Mediazione Sede Nazionale via Aniene 14, int. 7/B - 00198 Roma
(Iscritto al n. 931 del Registro degli Organismi di mediazione)
ALLEGATO n. 1
PARTE ISTANTE* (nome e cognome)____________________________________________________
nella persona di (solo per le persone giuridiche)_____________________________________________
residente/con sede in______________ via___________________________________________________
CAP________C.F.______________________________________________________________________
P.IVA________________________________________________________________________________
Tel___________________ Cell___________________ e-mail___________________________________
PARTE ISTANTE* (nome e cognome)_____________________________________________________
nella persona di (solo per le persone giuridiche)_____________________________________________
residente/con sede in______________ via___________________________________________________
CAP________C.F.______________________________________________________________________
P.IVA________________________________________________________________________________
Tel___________________ Cell___________________ e-mail___________________________________
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Organismo di Mediazione Sede Nazionale via Aniene 14, int. 7/B - 00198 Roma
(Iscritto al n. 931 del Registro degli Organismi di mediazione)
ALLEGATO n.2
PARTE INVITATA (nome e cognome)_____________________________________________________
nella persona di (solo per le persone giuridiche)_____________________________________________
residente/con sede in______________ via___________________________________________________
CAP________C.F.______________________________________________________________________
P.IVA_________________________________________________________________________________
Tel___________________ Cell___________________ e-mail____________________________________
PARTE INVITATA (nome e cognome)_____________________________________________________
nella persona di (solo per le persone giuridiche)______________________________________________
residente/con sede in______________ via___________________________________________________
CAP________C.F.______________________________________________________________________
P.IVA_________________________________________________________________________________
Tel___________________ Cell___________________ e-mail___________________________________
Organismo di Mediazione Sede Nazionale via Aniene 14, int. 7/B - 00198 Roma
(Iscritto al n. 931 del Registro degli Organismi di mediazione) INFORMATIVA SULLA PRIVACY
La presente informativa, ha l'obiettivo di rendere noto agli interessati che i trattamenti dei dati, anche di quelli “sensibili”, di loro pertinenza, verranno effettuati nel pieno rispetto delle disposizioni del Dlgs. 196 del 30 Giugno 2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) e successive modificazioni e autorizzazioni del Garante per la protezione dei dati personali.
Ai sensi dell’articolo 13 del D.lgs. n.196/2003, pertanto, Le forniamo le seguenti informazioni:
FINALITÀ DEL TRATTAMENTO DEI DATI
Il conferimento dei dati personali che Le saranno richiesti è necessario onde permettere l’erogazione del servizio di mediazione/conciliazione e l’eventuale rifiuto di fornire tali dati potrebbe comportare la mancata o parziale esecuzione del servizio e, quindi, la conseguente mancata prosecuzione del rapporto
LUOGO DEL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
I dati sono trattati all'interno dell'Organismo dai collaboratori e dai dipendenti che sono stati designati responsabili e/o incaricati del trattamento e che hanno ricevuto le necessarie ed adeguate informazioni in materia. Il trattamento dei Suoi dati viene effettuato in modo lecito e secondo correttezza, per scopi determinati, espliciti e legittimi, non eccedenti rispetto alle finalità.
MODALITÀ DI TRATTAMENTO
Il trattamento sarà effettuato con le seguenti modalità: a mano su cartaceo e/o informatizzato per mezzo di software specifici.
SOGGETTI A CUI POTRANNO ESSERE COMUNICATI I DATI
I dati, saranno comunicati esclusivamente a soggetti specificatamente incaricati dal Titolare per lo svolgimento delle attività inerenti il servizio di mediazione/conciliazione. Nessun altro soggetto può accedere ai dati.
IL TITOLARE E IL RESPONSABILE DEL TRATTAMENTO È
Arcadia Concilia srl, via di Tor Fiorenza n. 35 – 00199 ROMA, in persona del suo rappresentante in carica.
DIRITTO DI ACCESSO AI DATI PERSONALI ED ALTRI DIRITTI
L’interessato ha diritto di ottenere la conferma dell’esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile.
Ha inoltre diritto di conoscere l’origine dei dati personali, la logica applicata in caso di trattamento effettuato con l’ausilio di strumenti elettronici, gli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell’articolo 5, comma 2.
L’interessato può inoltre richiedere l’aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l’integrazione dei dati, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati, l’attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestatamene sproporzionato rispetto al diritto tutelato .
L’interessato ha diritto di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta, al trattamento dei dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.
Consenso dell’interessato al trattamento, comunicazione e diffusione dei propri dati personali
Il sottoscritto interessato, con la firma apposta alla presente attesta il proprio libero consenso affinché il titolare proceda ai trattamenti di propri dati personali come sopra riportati, nonché alla loro comunicazione, nell’ambito dei soggetti summenzionati.
Prende altresì atto che l’eventuale esistenza di dati sensibili fra quelli raccolti è indicata in modo chiaro e, conscio di ciò, estende il proprio consenso anche al trattamento ed alla comunicazione di tali dati vincolandolo comunque al rispetto di ogni altra condizione imposta per legge.
FIRME _______________________________________ ________________________________
