1^ PERSONA COMPONENTE FAMILIARE ADULTA IN ETA DA LAVORO:

(1)

______________________________________________________________________________________________________

Al Comune di Vimodrone Ufficio Servizi Sociali Via Cesare Battisti n. 56 20055 – Vimodrone (MI) mail: [email protected]

ISTANZA AMMISSIONE MISURA SOLIDARIETA' ALIMENTARE - EMERGENZA COVID 19

Ai sensi del D.L. 23 novembre 2020, n. 154 “Misure finanziarie urgenti connesse all’emergenza epidemiologica da COVID-19”, meglio noto come “Ristori ter” e ai sensi della disciplina dell'Ordinanza del Capo del Dipartimento della

protezione civile n. 658 del 29 marzo 2020.

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO, (art.47 DPR 28 dicembre 2000, n. 445)

a) Il presente modulo deve essere compilato in ogni sua parte da ciascun componente adulto e in età lavorativa del nucleo familiare richiedente.

Pertanto, si chiede di compilare il modulo per il numero totale delle persone adulte che lo compongono. La mancata completezza della domanda determinerà l’ESCLUSIONE della stessa.

b) Potrà essere presentata una sola domanda per ogni nucleo familiare.

1^ PERSONA COMPONENTE FAMILIARE ADULTA IN ETA’ DA LAVORO:

Il/la sottoscritto/a _______________________________________________________________

Nato/a ____________________________________ Prov. _ il ___________

cod.fisc __________ residente a Vimodrone in

n. telefono ________

mail __________________________________________________________________________

presenta formale istanza di essere ammesso all'erogazione dei voucher- buoni spesa di solidarietà alimentare a seguito di:

SI RICORDA CHE IL BENEFICIO ECONOMICO E’ CONCESSO SOLO ED

ESLUSIVAMENTE A SEGUITO DI EVENTI CAUSATI DALL’EMERGENZA SANITARIA PANDEMICA (FASE 1 marzo 2020– FASE 2 novembre 2020)

o Licenziamento, mobilità, cassa integrazione; riduzione o perdita del lavoro non coperta da

ammortizzatori sociali, evento verificatosi in data:________________________ (allegare documento

che attesti il licenziamento o riduzione ore lavorative);

(2)

______________________________________________________________________________________________________

o Sospensione attività di lavoro autonomo non coperta da ammortizzatori sociali, sospensione avvenuta dal al ___;

o Cessazione o riduzione di attività professionale o di impresa, avvenuta il _____________ (allegare documento che attesti quanto dichiarato);

o Disoccupazione avvenuta in data _____________ e SOLO A MOTIVO dell’emergenza sanitaria pandemica (allegare documento che attesti quanto dichiarato);

o Mancato rinnovo di contratti a termine o di lavoro atipici avvenuto in data _____________ e SOLO A MOTIVO dell’emergenza sanitaria pandemica (allegare documento che attesti quanto dichiarato);

o Accordi aziendali e sindacali con riduzione dell’orario di lavoro a partire dal _________________

(allegare documento che attesti quanto dichiarato);

o Incremento di spese certificate sostenute dal nucleo familiare per l’acquisto di farmaci, per garantire interventi socio-assistenziali o per il pagamento di spese socio-sanitarie nel periodo compreso tra marzo 2020 e novembre 2020 (FASE 1 e FASE 2 lockdown). Si chiede di allegare documentazione che attesti quanto dichiarato;

o Attivazione di servizi a pagamento per l’assistenza al domicilio di persone fragili che non hanno potuto frequentare centri diurni per anziani, disabili o progetti personalizzati domiciliari di cui fruivano nel periodo compreso tra marzo 2020 e novembre 2020 (FASE 1 e FASE 2 lockdown). Si chiede di allegare documentazione che attesti quanto dichiarato;

o Altro stato di necessità da dichiarare verificatosi tra marzo 2020 e novembre 2020 (FASE 1 e FASE 2 lockdown)

___________________________________________________________________________________

Si chiede di allegare documentazione che attesti quanto dichiarato;

Consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art.76 del DPR 28.12.2000 n. 445 e s.m.i. in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazioni non veritiere, di cui all’art 75 del richiamato DPR e ai sensi e per gli effetti del DPR 445/2000 e s.m.i. sotto la propria responsabilità

DICHIARA:

o Di essere percettore di ammortizzatori sociali, benefici pubblici di qualsiasi natura per un totale

mensile di euro ________________ (reddito/pensione di cittadinanza, naspi, aspi, mini aspi,

mobilità, altro);

(3)

______________________________________________________________________________________________________

o Di NON essere percettore di alcun AMMORTIZZATORE SOCIALE;

o Di percepire, attualmente, un reddito mensile totale di euro __________________;

o Di possedere il seguente patrimonio mobiliare (ad esempio conto corrente, buoni postali, carte prepagate, titoli, ecc). Si chiede di dichiarare il SALDO del conto corrente bancario o postale alla data della presentazione della domanda pari a:

Saldo conto corrente € _ ; Saldo carta prepagata € _ ;

Saldo libretti di risparmio € ________________;

altro da specificare______________________________________________________

o Di avere una Partita Iva o altra categoria autonoma non compresa dai dispositivi attualmente in definizione a livello ministeriale;

DATI COMUNI AL NUCLEO FAMILIARE, RICHIESTI SOLO AL 1° COMPONENTE

o Di avere un ISEE, in corso di validità, di euro ___________________________;

o Di non possedere un ISEE in corso di validità a motivo di (specificare) ____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

o Di aver già ricevuto dal comune di Vimodrone i Buoni spesa alimentari nella FASE 1 (aprile 2020);

o Di sostenere un canone di locazione mensile di € ___________ ;

o Di sostenere una rata mutuo mensile di € ____________ ;

o Di essere proprietario della casa in cui risiedo con la mia famiglia senza oneri di canone di

locazione ne’ di rata mutuo;

(4)

______________________________________________________________________________________________________

o Di avere un nucleo familiare di n ________ componenti;

o Di avere n __ figli minori - Età 1° figlio _ 2° figlio _ 3° figlio ___

o Che nel nucleo vi è la presenza di n._______ persona disabile o non autosufficiente (si allega verbale d’invalidità);

o Di essere un nucleo che a seguito del COVID19 si trova con conti corrente congelati e/o nella non disponibilità temporanea dei propri beni e/o non possiedono strumenti di pagamento elettronici;

Estremi del documento di identità in corso di validità del richiedente:

Tipo documento: _____ Numero: _ Rilasciato da:

____________ Data Scadenza

L’erogazione del beneficio avverrà a seguito di valutazione dell’istanza del richiedente. Le istanze saranno istruite dall’Ufficio Servizi Sociali. Le domande verranno valutate e accolte in base al n. di protocollo e fino ad esaurimento fondi. I richiedenti in possesso dei requisiti verranno contatti dall'Ufficio Servizi Sociali per concordare la modalità di consegna del contributo una tantum presso la propria residenza.

Vimodrone, lì………

Firma………..

ISTANZA AMMISSIONE MISURA SOLIDARIETA' ALIMENTARE - EMERGENZA COVID 19

Informativa SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

ai sensi dell’art. 13 del Regolamento GENERALE SULLA PROTEZIONE DEI DATI (Regolamento EU 2016/679 e del d.lgs. 196/2003)

Gent.Sig.ra/Sig.______________________________________________________________________

desideriamo informarLa che ai sensi dell’art. 13 del Regolamento EU 2016/679 (di seguito anche solo GDPR") recante disposizioni sulla tutela della persona e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, Comune di Vimodorne, nell’esercizio della sua funzione istituzionale effettuerà operazioni di trattamento dei dati personali dei richiedenti e degli altri componenti del nucleo familiare.

Tale trattamento sarà improntato ai principi di liceità, correttezza, trasparenza, riservatezza, pertinenza, completezza, non eccedenza ed indispensabilità.

(5)

______________________________________________________________________________________________________

In questa ottica Vi informiamo di quanto segue.

Tipi di dati personali raccolti e trattati Sono o possono essere oggetto di raccolta e trattamento le seguenti categorie di dati:

 Dati identificativi (anagrafe, stato civile, composizione del nucleo familiare)

 Dati particolari relativi a: origine razziale ed etnica, orientamenti religiosi, stato di salute relativo a patologie attuali, patologie pregresse, terapie in corso, dati sulla salute relativi anche a familiari;

 Dati relativi all'eventuale presa in carico presso servizi sociali di base e/o specialistici;

 Dati economici (del richiedente e dei componenti del nucleo familiare), reddituali, patrimoniali;

 Dati relativi a posizione pensionistica, ad eventuale invalidità con annesse provvidenze economiche (pensione di invalidità, indennità di accompagnamento, inabilità lavorativa...);

 Dati giudiziari;

Finalità del trattamento cui sono destinati i dati

Tutti i dati, da Lei comunicati al Comune di Vimodrone per le procedure collegate all’erogazione di risorse alle famiglie per sostegno alimentare, come prescritto dal D.L n 154 Ristori Ter del 24.11.2020, ai sensi dell’art. 6 par. 1 lettera e) del Regolamento UE 2016/679.saranno utilizzati esclusivamente per lo svolgimento delle funzioni istituzionali e per finalità legate alle verifiche ai controlli.

Modalità di trattamento

In relazione alle indicate finalità, il trattamento dei dati personali avviene mediante strumenti manuali, informatici e/o telematici in osservanza delle adeguate misure di sicurezza dettate dalla vigente normativa.

Potrà accedere alle banche dati solo il personale espressamente autorizzato dal Titolare del trattamento.

Il trattamento dei dati avviene con logiche strettamente correlate alle finalità stesse e comunque in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza nonché l’esattezza, l’aggiornamento e la pertinenza dei dati stessi nel rispetto della legge.

Natura del conferimento dei dati e conseguenze di un eventuale rifiuto a rispondere

Il conferimento dei dati ed il relativo trattamento non prevedono il consenso da parte dell’interessato, in quanto esso non è richiesto per i soggetti pubblici quando il trattamento è previsto dalla legge, da un regolamento o dalla normativa comunitaria (per compiti istituzionali).

In mancanza di conferimento dei dati, il trattamento e l’assolvimento degli obblighi istituzionali potrebbero non aver luogo.

Tempi di conservazione dei dati

I dati saranno trattati per tutto il tempo necessario all’erogazione della prestazione o del servizio e, successivamente alla conclusione del procedimento o del servizio erogato, i dati saranno conservati in conformità alle norme sulla conservazione della documentazione amministrativa.

Ambito di comunicazione e diffusione dei dati I dati personali, compresi quelli particolari e giudiziari, potranno essere comunicati a :

 Altri soggetti, pubblici o privati, nei casi consentiti e per le finalità previste dalla legge . In ogni caso, i Suoi dati non saranno oggetto di diffusione.

Titolare del Trattamento

Titolare del trattamento è il Comune di Vimodrone nella persona del suo Legale Rappresentante pro-tempore, che lei potrà contattare ai seguenti riferimenti:

Telefono: 02250771 Indirizzo PEC: [email protected] Responsabile del trattamento e protezione dei dati:

Designato del trattamento dei dati personali per conto del Comune di Vimodrone è il Responsabile del Settore "Servizi alla Persona".

(6)

______________________________________________________________________________________________________

Per le funzioni del Titolare del Trattamento il Responsabile della protezione dei dati (RPD o DPO) è contattabile tramite mail all’indirizzo: [email protected]

Diritti dell’interessato

L’interessato potrà esercitare i diritti di cui agli artt. 15 e seguenti del Regolamento EU 2016/679. All’interessato è conferito l’esercizio di specifici diritti ed in particolare, potrà:

•

ottenere la conferma dell'esistenza di dati personali che lo riguardano anche se non ancora registrati, l’accesso ai medesimi dati ed alla loro origine, nonché la conoscenza delle finalità, dei tempi di conservazione, delle modalità del trattamento e della logica applicata in caso di trattamento effettuato con strumenti automatizzati;

•

ricevere in un formato strutturato, di uso comune e leggibile da dispositivo automatico i dati personali trattati e, salvo il caso in cui non sia tecnicamente fattibile, trasmettere direttamente i dati personali a un altro Titolare del trattamento;

•

ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti e trattati;

•

ottenere l'aggiornamento, la rettifica e l'integrazione dei dati trattati;

•

opporsi, in tutto o in parte, per motivi legittimi, al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta;

•

proporre reclamo alle Autorità di controllo.

Si precisa che l’esercizio di questi diritti non deve pregiudicare e/o ledere i diritti e le libertà altrui.

Sottoscrizione per ricezione e presa visione

Il sottoscritto interessato, con la firma apposta alla presente, conferma di essere stato preventivamente informato dal Responsabile del trattamento dei dati, circa:



le finalità e le modalità del trattamento cui sono destinati i dati;



la natura obbligatoria o facoltativa del conferimento dei dati;



le conseguenze di un eventuale rifiuto a rispondere;



i soggetti e le categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di autorizzati;



i diritti di cui agli artt. 15 e seguenti del GDPR;



i riferimenti del Titolare e del Responsabile della protezione dei dati.

Per ricezione e presa visione,

Vimodrone, li

Firma ____________________________________

(7)

______________________________________________________________________________________________________

2^ PERSONA COMPONENTE FAMILIARE ADULTA IN ETA’ DA LAVORO:

Il/la sottoscritto/a _______________________________________________________________

Nato/a ____________________________________ Prov. _ il ___________

cod.fisc telefono ____

mail __________________________________________________________________________

in allegato alla formale istanza presentata dal RICHIEDENTE (1^ persona componente del nucleo familiare) dichiara di trovarsi nella seguente situazione reddituale e lavorativa:

SI RICORDA CHE IL BENEFICIO ECONOMICO E’ CONCESSO SOLO ED

ESLUSIVAMENTE A SEGUITO DI EVENTI CAUSATI DALL’EMERGENZA SANITARIA PANDEMICA (FASE 1 marzo 2020– FASE 2 novembre 2020)

o Licenziamento, mobilità, cassa integrazione; riduzione o perdita del lavoro non coperta da ammortizzatori sociali, evento verificatosi in data:________________________ (allegare documento che attesti il licenziamento o riduzione ore lavorative);

o Sospensione attività di lavoro autonomo non coperta da ammortizzatori sociali, sospensione avvenuta dal al ___;

o Cessazione o riduzione di attività professionale o di impresa, avvenuta il _____________ (allegare documento che attesti quanto dichiarato);

o Disoccupazione avvenuta in data _____________ e SOLO A MOTIVO dell’emergenza sanitaria pandemica (allegare documento che attesti quanto dichiarato);

o Mancato rinnovo di contratti a termine o di lavoro atipici avvenuto in data _____________ e SOLO A MOTIVO dell’emergenza sanitaria pandemica (allegare documento che attesti quanto dichiarato);

o Accordi aziendali e sindacali con riduzione dell’orario di lavoro a partire dal _________________

(allegare documento che attesti quanto dichiarato);

o Incremento di spese certificate sostenute dal nucleo familiare per l’acquisto di farmaci, per garantire interventi socio-assistenziali o per il pagamento di spese socio-sanitarie nel periodo compreso tra marzo 2020 e novembre 2020 (FASE 1 e FASE 2 lockdown). Si chiede di allegare documentazione che attesti quanto dichiarato;

o Attivazione di servizi a pagamento per l’assistenza al domicilio di persone fragili che non hanno potuto

frequentare centri diurni per anziani, disabili o progetti personalizzati domiciliari di cui fruivano nel

periodo compreso tra marzo 2020 e novembre 2020 (FASE 1 e FASE 2 lockdown). Si chiede di

allegare documentazione che attesti quanto dichiarato;

(8)

______________________________________________________________________________________________________

o Altro stato di necessità da dichiarare verificatosi tra marzo 2020 e novembre 2020 (FASE 1 e FASE 2 lockdown)

___________________________________________________________________________________

Si chiede di allegare documentazione che attesti quanto dichiarato;

Consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art.76 del DPR 28.12.2000 n. 445 e s.m.i. in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazioni non veritiere, di cui all’art 75 del richiamato DPRe ai sensi e per gli effetti del DPR 445/2000 e s.m.i. sotto la propria responsabilità

DICHIARA:

o Di essere percettore di ammortizzatori sociali, benefici pubblici di qualsiasi natura per un totale mensile di euro ________________ (reddito/pensione di cittadinanza, naspi, aspi, mini aspi, mobilità, altro);

o Di NON essere percettore di alcun AMMORTIZZATORE SOCIALE;

o Di percepire, attualmente, un reddito mensile totale di euro __________________;

o Di possedere il seguente patrimonio mobiliare (ad esempio conto corrente, buoni postali, carte prepagate, titoli, ecc). Si chiede di dichiarare il SALDO del conto corrente bancario o postale alla data della presentazione della domanda pari a:

o Saldo conto corrente € _ ; o Saldo carta prepagata € _ ;

o Saldo libretti di risparmio € ________________;

altro da specificare______________________________________________________

o Di avere una Partita Iva o altra categoria autonoma non compresa dai dispositivi attualmente in definizione a livello ministeriale;

Estremi del documento di identità in corso di validità del richiedente:

Tipo documento: _____ Numero: _ Rilasciato da:

____________ Data Scadenza

Vimodrone, lì………

Firma………..

(9)

______________________________________________________________________________________________________

ISTANZA AMMISSIONE MISURA SOLIDARIETA' ALIMENTARE - EMERGENZA COVID 19

Gent.Sig.ra/Sig.______________________________________________________________________

(10)

______________________________________________________________________________________________________

•

• 



(11)

______________________________________________________________________________________________________



Vimodrone, li

Firma ____________________________________

(12)

______________________________________________________________________________________________________

3^ PERSONA COMPONENTE FAMILIARE ADULTA IN ETA’ DA LAVORO:

Il/la sottoscritto/a _______________________________________________________________

Nato/a ____________________________________ Prov. _ il ___________

cod.fisc telefono ____

mail __________________________________________________________________________

in allegato alla formale istanza presentata dal RICHIEDENTE (1^ persona componente del nucleo familiare) dichiara di trovarsi nella seguente situazione reddituale e lavorativa:

SI RICORDA CHE IL BENEFICIO ECONOMICO E’ CONCESSO SOLO ED

ESLUSIVAMENTE A SEGUITO DI EVENTI CAUSATI DALL’EMERGENZA SANITARIA PANDEMICA (FASE 1 marzo 2020– FASE 2 novembre 2020)

o Licenziamento, mobilità, cassa integrazione; riduzione o perdita del lavoro non coperta da ammortizzatori sociali, evento verificatosi in data:________________________ (allegare documento che attesti il licenziamento o riduzione ore lavorative);

o Sospensione attività di lavoro autonomo non coperta da ammortizzatori sociali, sospensione avvenuta dal al ___;

o Cessazione o riduzione di attività professionale o di impresa, avvenuta il _____________ (allegare documento che attesti quanto dichiarato);

o Disoccupazione avvenuta in data _____________ e SOLO A MOTIVO dell’emergenza sanitaria pandemica (allegare documento che attesti quanto dichiarato);

o Mancato rinnovo di contratti a termine o di lavoro atipici avvenuto in data _____________ e SOLO A MOTIVO dell’emergenza sanitaria pandemica (allegare documento che attesti quanto dichiarato);

o Accordi aziendali e sindacali con riduzione dell’orario di lavoro a partire dal _________________

(allegare documento che attesti quanto dichiarato);

o Incremento di spese certificate sostenute dal nucleo familiare per l’acquisto di farmaci, per garantire interventi socio-assistenziali o per il pagamento di spese socio-sanitarie nel periodo compreso tra marzo 2020 e novembre 2020 (FASE 1 e FASE 2 lockdown). Si chiede di allegare documentazione che attesti quanto dichiarato;

o Attivazione di servizi a pagamento per l’assistenza al domicilio di persone fragili che non hanno potuto

frequentare centri diurni per anziani, disabili o progetti personalizzati domiciliari di cui fruivano nel

periodo compreso tra marzo 2020 e novembre 2020 (FASE 1 e FASE 2 lockdown). Si chiede di

allegare documentazione che attesti quanto dichiarato;

(13)

______________________________________________________________________________________________________

o Altro stato di necessità da dichiarare verificatosi tra marzo 2020 e novembre 2020 (FASE 1 e FASE 2 lockdown)

___________________________________________________________________________________

Si chiede di allegare documentazione che attesti quanto dichiarato;

Consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art.76 del DPR 28.12.2000 n. 445 e s.m.i. in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazioni non veritiere, di cui all’art 75 del richiamato DPRe ai sensi e per gli effetti del DPR 445/2000 e s.m.i. sotto la propria responsabilità

DICHIARA:

o Di essere percettore di ammortizzatori sociali, benefici pubblici di qualsiasi natura per un totale mensile di euro ________________ (reddito/pensione di cittadinanza, naspi, aspi, mini aspi, mobilità, altro);

o Di NON essere percettore di alcun AMMORTIZZATORE SOCIALE;

o Di percepire, attualmente, un reddito mensile totale di euro __________________;

o Di possedere il seguente patrimonio mobiliare (ad esempio conto corrente, buoni postali, carte prepagate, titoli, ecc). Si chiede di dichiarare il SALDO del conto corrente bancario o postale alla data della presentazione della domanda pari a:

o Saldo conto corrente € _ ; o Saldo carta prepagata € _ ;

o Saldo libretti di risparmio € ________________;

altro da specificare______________________________________________________

o Di avere una Partita Iva o altra categoria autonoma non compresa dai dispositivi attualmente in definizione a livello ministeriale;

Estremi del documento di identità in corso di validità del richiedente:

Tipo documento: _____ Numero: _ Rilasciato da:

____________ Data Scadenza

Vimodrone, lì………

Firma………..

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ISTANZA AMMISSIONE MISURA SOLIDARIETA' ALIMENTARE - EMERGENZA COVID 19

Gent.Sig.ra/Sig.______________________________________________________________________

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Vimodrone, li

Firma ____________________________________

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4^ PERSONA COMPONENTE FAMILIARE ADULTA IN ETA’ DA LAVORO:

Il/la sottoscritto/a _______________________________________________________________

Nato/a ____________________________________ Prov. _ il ___________

cod.fisc telefono ____

mail __________________________________________________________________________

in allegato alla formale istanza presentata dal RICHIEDENTE (1^ persona componente del nucleo familiare) dichiara di trovarsi nella seguente situazione reddituale e lavorativa:

SI RICORDA CHE IL BENEFICIO ECONOMICO E’ CONCESSO SOLO ED

ESLUSIVAMENTE A SEGUITO DI EVENTI CAUSATI DALL’EMERGENZA SANITARIA PANDEMICA (FASE 1 marzo 2020– FASE 2 novembre 2020)

o Licenziamento, mobilità, cassa integrazione; riduzione o perdita del lavoro non coperta da ammortizzatori sociali, evento verificatosi in data:________________________ (allegare documento che attesti il licenziamento o riduzione ore lavorative);

o Sospensione attività di lavoro autonomo non coperta da ammortizzatori sociali, sospensione avvenuta dal al ___;

o Cessazione o riduzione di attività professionale o di impresa, avvenuta il _____________ (allegare documento che attesti quanto dichiarato);

o Disoccupazione avvenuta in data _____________ e SOLO A MOTIVO dell’emergenza sanitaria pandemica (allegare documento che attesti quanto dichiarato);

o Mancato rinnovo di contratti a termine o di lavoro atipici avvenuto in data _____________ e SOLO A MOTIVO dell’emergenza sanitaria pandemica (allegare documento che attesti quanto dichiarato);

o Accordi aziendali e sindacali con riduzione dell’orario di lavoro a partire dal _________________

(allegare documento che attesti quanto dichiarato);

o Incremento di spese certificate sostenute dal nucleo familiare per l’acquisto di farmaci, per garantire interventi socio-assistenziali o per il pagamento di spese socio-sanitarie nel periodo compreso tra marzo 2020 e novembre 2020 (FASE 1 e FASE 2 lockdown). Si chiede di allegare documentazione che attesti quanto dichiarato;

o Attivazione di servizi a pagamento per l’assistenza al domicilio di persone fragili che non hanno potuto

frequentare centri diurni per anziani, disabili o progetti personalizzati domiciliari di cui fruivano nel

periodo compreso tra marzo 2020 e novembre 2020 (FASE 1 e FASE 2 lockdown). Si chiede di

allegare documentazione che attesti quanto dichiarato;

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o Altro stato di necessità da dichiarare verificatosi tra marzo 2020 e novembre 2020 (FASE 1 e FASE 2 lockdown)

___________________________________________________________________________________

Si chiede di allegare documentazione che attesti quanto dichiarato;

Consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art.76 del DPR 28.12.2000 n. 445 e s.m.i. in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazioni non veritiere, di cui all’art 75 del richiamato DPRe ai sensi e per gli effetti del DPR 445/2000 e s.m.i. sotto la propria responsabilità

DICHIARA:

o Di essere percettore di ammortizzatori sociali, benefici pubblici di qualsiasi natura per un totale mensile di euro ________________ (reddito/pensione di cittadinanza, naspi, aspi, mini aspi, mobilità, altro);

o Di NON essere percettore di alcun AMMORTIZZATORE SOCIALE;

o Di percepire, attualmente, un reddito mensile totale di euro __________________;

o Di possedere il seguente patrimonio mobiliare (ad esempio conto corrente, buoni postali, carte prepagate, titoli, ecc). Si chiede di dichiarare il SALDO del conto corrente bancario o postale alla data della presentazione della domanda pari a:

o Saldo conto corrente € _ ; o Saldo carta prepagata € _ ;

o Saldo libretti di risparmio € ________________;

altro da specificare______________________________________________________

o Di avere una Partita Iva o altra categoria autonoma non compresa dai dispositivi attualmente in definizione a livello ministeriale;

Estremi del documento di identità in corso di validità del richiedente:

Tipo documento: _____ Numero: _ Rilasciato da:

____________ Data Scadenza

Vimodrone, lì………

Firma………..

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Gent.Sig.ra/Sig.______________________________________________________________________

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Vimodrone, li

Firma ____________________________________

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5^ PERSONA COMPONENTE FAMILIARE ADULTA IN ETA’ DA LAVORO:

Il/la sottoscritto/a _______________________________________________________________

Nato/a ____________________________________ Prov. _ il ___________

cod.fisc telefono ____

mail __________________________________________________________________________

in allegato alla formale istanza presentata dal RICHIEDENTE (1^ persona componente del nucleo familiare) dichiara di trovarsi nella seguente situazione reddituale e lavorativa:

SI RICORDA CHE IL BENEFICIO ECONOMICO E’ CONCESSO SOLO ED

ESLUSIVAMENTE A SEGUITO DI EVENTI CAUSATI DALL’EMERGENZA SANITARIA PANDEMICA (FASE 1 marzo 2020– FASE 2 novembre 2020)

o Licenziamento, mobilità, cassa integrazione; riduzione o perdita del lavoro non coperta da ammortizzatori sociali, evento verificatosi in data:________________________ (allegare documento che attesti il licenziamento o riduzione ore lavorative);

o Sospensione attività di lavoro autonomo non coperta da ammortizzatori sociali, sospensione avvenuta dal al ___;

o Cessazione o riduzione di attività professionale o di impresa, avvenuta il _____________ (allegare documento che attesti quanto dichiarato);

o Disoccupazione avvenuta in data _____________ e SOLO A MOTIVO dell’emergenza sanitaria pandemica (allegare documento che attesti quanto dichiarato);

o Mancato rinnovo di contratti a termine o di lavoro atipici avvenuto in data _____________ e SOLO A MOTIVO dell’emergenza sanitaria pandemica (allegare documento che attesti quanto dichiarato);

o Accordi aziendali e sindacali con riduzione dell’orario di lavoro a partire dal _________________

(allegare documento che attesti quanto dichiarato);

o Incremento di spese certificate sostenute dal nucleo familiare per l’acquisto di farmaci, per garantire interventi socio-assistenziali o per il pagamento di spese socio-sanitarie nel periodo compreso tra marzo 2020 e novembre 2020 (FASE 1 e FASE 2 lockdown). Si chiede di allegare documentazione che attesti quanto dichiarato;

o Attivazione di servizi a pagamento per l’assistenza al domicilio di persone fragili che non hanno potuto

frequentare centri diurni per anziani, disabili o progetti personalizzati domiciliari di cui fruivano nel

periodo compreso tra marzo 2020 e novembre 2020 (FASE 1 e FASE 2 lockdown). Si chiede di

allegare documentazione che attesti quanto dichiarato;

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o Altro stato di necessità da dichiarare verificatosi tra marzo 2020 e novembre 2020 (FASE 1 e FASE 2 lockdown)

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Si chiede di allegare documentazione che attesti quanto dichiarato;

Consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art.76 del DPR 28.12.2000 n. 445 e s.m.i. in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazioni non veritiere, di cui all’art 75 del richiamato DPRe ai sensi e per gli effetti del DPR 445/2000 e s.m.i. sotto la propria responsabilità

DICHIARA:

o Di essere percettore di ammortizzatori sociali, benefici pubblici di qualsiasi natura per un totale mensile di euro ________________ (reddito/pensione di cittadinanza, naspi, aspi, mini aspi, mobilità, altro);

o Di NON essere percettore di alcun AMMORTIZZATORE SOCIALE;

o Di percepire, attualmente, un reddito mensile totale di euro __________________;

o Di possedere il seguente patrimonio mobiliare (ad esempio conto corrente, buoni postali, carte prepagate, titoli, ecc). Si chiede di dichiarare il SALDO del conto corrente bancario o postale alla data della presentazione della domanda pari a:

o Saldo conto corrente € _ ; o Saldo carta prepagata € _ ;

o Saldo libretti di risparmio € ________________;

altro da specificare______________________________________________________

o Di avere una Partita Iva o altra categoria autonoma non compresa dai dispositivi attualmente in definizione a livello ministeriale;

Estremi del documento di identità in corso di validità del richiedente:

Tipo documento: _____ Numero: _ Rilasciato da:

____________ Data Scadenza

Vimodrone, lì………

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ISTANZA AMMISSIONE MISURA SOLIDARIETA' ALIMENTARE - EMERGENZA COVID 19

Gent.Sig.ra/Sig.______________________________________________________________________

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(26)

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Vimodrone, li

Firma ____________________________________

1^ PERSONA COMPONENTE FAMILIARE ADULTA IN ETA DA LAVORO:

ISTANZA AMMISSIONE MISURA SOLIDARIETA' ALIMENTARE - EMERGENZA COVID 19

a) Il presente modulo deve essere compilato in ogni sua parte da ciascun componente adulto e in età lavorativa del nucleo familiare richiedente.

Pertanto, si chiede di compilare il modulo per il numero totale delle persone adulte che lo compongono. La mancata completezza della domanda determinerà l’ESCLUSIONE della stessa.

b) Potrà essere presentata una sola domanda per ogni nucleo familiare.

1^ PERSONA COMPONENTE FAMILIARE ADULTA IN ETA’ DA LAVORO:

Il/la sottoscritto/a _______________________________________________________________

Nato/a ________________________________________ Prov. _________ il _______________

cod.fisc ______________________________ residente a Vimodrone in ____________________

____________________________ n.______ telefono __________________________________

mail __________________________________________________________________________

presenta formale istanza di essere ammesso all'erogazione dei voucher- buoni spesa di solidarietà alimentare a seguito di:

SI RICORDA CHE IL BENEFICIO ECONOMICO E’ CONCESSO SOLO ED

ESLUSIVAMENTE A SEGUITO DI EVENTI CAUSATI DALL’EMERGENZA SANITARIA PANDEMICA (FASE 1 marzo 2020– FASE 2 novembre 2020)

o Licenziamento, mobilità, cassa integrazione; riduzione o perdita del lavoro non coperta da

ammortizzatori sociali, evento verificatosi in data:________________________ (allegare documento

che attesti il licenziamento o riduzione ore lavorative);

o Sospensione attività di lavoro autonomo non coperta da ammortizzatori sociali, sospensione avvenuta dal ____________ al _______________;

o Cessazione o riduzione di attività professionale o di impresa, avvenuta il _____________ (allegare documento che attesti quanto dichiarato);

o Disoccupazione avvenuta in data _____________ e SOLO A MOTIVO dell’emergenza sanitaria pandemica (allegare documento che attesti quanto dichiarato);

o Mancato rinnovo di contratti a termine o di lavoro atipici avvenuto in data _____________ e SOLO A MOTIVO dell’emergenza sanitaria pandemica (allegare documento che attesti quanto dichiarato);

o Accordi aziendali e sindacali con riduzione dell’orario di lavoro a partire dal _________________

(allegare documento che attesti quanto dichiarato);

o Altro stato di necessità da dichiarare verificatosi tra marzo 2020 e novembre 2020 (FASE 1 e FASE 2 lockdown)

___________________________________________________________________________________

Si chiede di allegare documentazione che attesti quanto dichiarato;

DICHIARA:

o Di essere percettore di ammortizzatori sociali, benefici pubblici di qualsiasi natura per un totale

mensile di euro ________________ (reddito/pensione di cittadinanza, naspi, aspi, mini aspi,

mobilità, altro);

o Di NON essere percettore di alcun AMMORTIZZATORE SOCIALE;

o Di percepire, attualmente, un reddito mensile totale di euro __________________;

o Di possedere il seguente patrimonio mobiliare (ad esempio conto corrente, buoni postali, carte prepagate, titoli, ecc). Si chiede di dichiarare il SALDO del conto corrente bancario o postale alla data della presentazione della domanda pari a:

Saldo conto corrente € ___________ ; Saldo carta prepagata € ___________ ;

Saldo libretti di risparmio € ________________;

altro da specificare______________________________________________________

o Di avere una Partita Iva o altra categoria autonoma non compresa dai dispositivi attualmente in definizione a livello ministeriale;

DATI COMUNI AL NUCLEO FAMILIARE, RICHIESTI SOLO AL 1° COMPONENTE

o Di avere un ISEE, in corso di validità, di euro ___________________________;

o Di non possedere un ISEE in corso di validità a motivo di (specificare) ____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

o Di aver già ricevuto dal comune di Vimodrone i Buoni spesa alimentari nella FASE 1 (aprile 2020);

o Di sostenere un canone di locazione mensile di € ___________ ;

o Di sostenere una rata mutuo mensile di € ____________ ;

o Di essere proprietario della casa in cui risiedo con la mia famiglia senza oneri di canone di

locazione ne’ di rata mutuo;

o Di avere un nucleo familiare di n ________ componenti;

o Di avere n ______ figli minori - Età 1° figlio _______ 2° figlio _______ 3° figlio _______

o Che nel nucleo vi è la presenza di n._______ persona disabile o non autosufficiente (si allega verbale d’invalidità);

o Di essere un nucleo che a seguito del COVID19 si trova con conti corrente congelati e/o nella non disponibilità temporanea dei propri beni e/o non possiedono strumenti di pagamento elettronici;

Estremi del documento di identità in corso di validità del richiedente:

Tipo documento: _________________________ Numero: _____________________ Rilasciato da:

____________________________ Data Scadenza ________________

Vimodrone, lì………

Firma………..

ISTANZA AMMISSIONE MISURA SOLIDARIETA' ALIMENTARE - EMERGENZA COVID 19

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2^ PERSONA COMPONENTE FAMILIARE ADULTA IN ETA’ DA LAVORO:

Il/la sottoscritto/a _______________________________________________________________

Nato/a ________________________________________ Prov. _________ il _______________

cod.fisc ______________________________ telefono __________________________________

mail __________________________________________________________________________

in allegato alla formale istanza presentata dal RICHIEDENTE (1^ persona componente del nucleo familiare) dichiara di trovarsi nella seguente situazione reddituale e lavorativa:

SI RICORDA CHE IL BENEFICIO ECONOMICO E’ CONCESSO SOLO ED

ESLUSIVAMENTE A SEGUITO DI EVENTI CAUSATI DALL’EMERGENZA SANITARIA PANDEMICA (FASE 1 marzo 2020– FASE 2 novembre 2020)

o Licenziamento, mobilità, cassa integrazione; riduzione o perdita del lavoro non coperta da ammortizzatori sociali, evento verificatosi in data:________________________ (allegare documento che attesti il licenziamento o riduzione ore lavorative);

o Sospensione attività di lavoro autonomo non coperta da ammortizzatori sociali, sospensione avvenuta dal ____________ al _______________;

o Cessazione o riduzione di attività professionale o di impresa, avvenuta il _____________ (allegare documento che attesti quanto dichiarato);

o Disoccupazione avvenuta in data _____________ e SOLO A MOTIVO dell’emergenza sanitaria pandemica (allegare documento che attesti quanto dichiarato);

Nato/a ____________________________________ Prov. _ il ___________

cod.fisc __________ residente a Vimodrone in

n. telefono ________

o Sospensione attività di lavoro autonomo non coperta da ammortizzatori sociali, sospensione avvenuta dal al ___;

Saldo conto corrente € _ ; Saldo carta prepagata € _ ;

o Di avere n __ figli minori - Età 1° figlio _ 2° figlio _ 3° figlio ___

Tipo documento: _____ Numero: _ Rilasciato da:

____________ Data Scadenza

Nato/a ____________________________________ Prov. _ il ___________

cod.fisc telefono ____

o Sospensione attività di lavoro autonomo non coperta da ammortizzatori sociali, sospensione avvenuta dal al ___;

o Saldo conto corrente € _ ; o Saldo carta prepagata € _ ;

Tipo documento: _____ Numero: _ Rilasciato da:

____________ Data Scadenza

Nato/a ____________________________________ Prov. _ il ___________

cod.fisc telefono ____

o Sospensione attività di lavoro autonomo non coperta da ammortizzatori sociali, sospensione avvenuta dal al ___;