Provincia di Latina

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Via Andrea Costa n.1 - 04100 LATINA – ufficio.protocollo@pec.provincia.latina.it

Provincia di Latina

Settore Edilizia scolastica e Fabbricati

(Allegato B)

ISTANZA DI CANDIDATURA

PROVINCIA DI LATINA Settore Edilizia Scolastica e Fabbricati Via Costa 1 04100 LATINA

OGGETTO: Avviso pubblico per manifestazione di interesse riguardante n° 4 procedure di affidamento di incarichi professionali relativi a “SERVIZI DI INGEGNERIA RELATIVI ALLE VERIFICHE DI VULNERABILITA’ SISMICA DI N° 4 EDIFICI SCOLASTICI DI COMPETENZA DELLA PROVINCIA DI LATINA UBICATI NEI COMUNI DI APRILIA, LATINA, FORMIA E TERRACINA”.

SERVIZI DI ARCHITETTURA E INGEGNERIA

Il sottoscritto ……….……….

nato il ……….. a ….……….………Prov. (……..) Codice fiscale n° ……….………

in qualità di TITOLARE/LEGALE RAPPRESENTANTE della Società/Studio professionale…

………

con sede in Via ……….……….….….

nel Comune di ………...…….…….. Prov. (……..) Codice fiscale n° ……… - Partita IVA n° ……..………

CHIEDE

di poter partecipare alla procedura di affidamento dell’appalto di servizi di ingegneria e architettura [INDICARE I SERVIZI OGGETTO DI CANDIDATURA - IN ASSENZA DI INDICAZIONI SI PRENDERA’ IN CONSIDERAZIONE LA CANDIDATURA PER TUTTE LE PROCEDURE DI AFFIDAMENTO]:

- “SERVIZI DI INGEGNERIA RELATIVI ALLE VERIFICHE DI VULNERABILITA’ SISMICA SULL’EDIFICIO SCOLASTICO SEDE ASSOCIATA DELL’ISTITUTO “C. & N. ROSSELLI”

DI APRILIA – VIA BOCCHERINI”;

- “SERVIZI DI INGEGNERIA RELATIVI ALLE VERIFICHE DI VULNERABILITA’ SISMICA SULL’EDIFICIO SCOLASTICO SEDE DELL’ISTITUTO “S. BENEDETTO” DI LATINA – EDIFICIO COD. E7/E23/MENSA”;

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Provincia di Latina

Settore Edilizia scolastica e Fabbricati

- “SERVIZI DI INGEGNERIA RELATIVI ALLE VERIFICHE DI VULNERABILITA’ SISMICA SULL’EDIFICIO SCOLASTICO SEDE DELL’ISTITUTO “A. BIANCHINI” DI TERRACINA”;

“SERVIZI DI INGEGNERIA RELATIVI ALLE VERIFICHE DI VULNERABILITA’ SISMICA SULL’EDIFICIO SCOLASTICO SEDE DELL’ISTITUTO “A. CELLETTI” DI FORMIA”.

in qualità di :

A) – libero professionista/impresa singola

B) - capogruppo/mandatario di una associazione temporanea di liberi professionisti/imprese di tipo orizzontale verticale misto

Costituita dai seguenti operatori economici:

1) – Denominazione: ………..……….………...

Ruolo: mandatario mandante

Indirizzo ……….……….……….. n. ….….

Comune di ………...…….…….. Prov. (……..) Codice fiscale n° ……… - Partita IVA n° ……..………

2) – Denominazione: ………..……….………...

Indirizzo ……….……….……….. n. ….….

3) – Denominazione: ………..……….………...

Indirizzo ……….……….……….. n. ….….

C) – consorzio di operatori economici

A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n° 445 e smi, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate

A tal fine,

DICHIARA

1) - di non trovarsi nelle condizioni previste dall’art. 80 del D.Lgs 50/2016 e smi e di essere in possesso dei necessari requisiti di partecipazione di ordine generale e speciale;

2) - che nei confronti dei soggetti di cui all’art. 80 c. 3 del D.Lgs 50/2016 e smi, non sussistono i motivi di esclusione di cui all’art. 80 del D.Lgs 50/2016 e smi;

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Provincia di Latina

Settore Edilizia scolastica e Fabbricati

3) – (se trattasi di libero professionista) di essere iscritto all’Ordine……….……….

……… della Provincia di …………...………..……….. al N° …………..……..;

4) – (se trattasi di società) di essere iscritto alla CCIAA della Provincia di

………. al n° ………..;

5) – di aver aderito all’iniziativa pubblica sulla piattaforma telematica ACQUISTINRETEPA.IT – Portale degli acquisti della P.A. denominata “Servizi - SERVIZI PROFESSIONALI – PROGETTAZIONE, VERIFICA DELLA PROGETTAZIONE, COORDINAMENTO DELLA SICUREZZA E DIREZIONE DEI LAVORI PER OPERE DI INGEGNERIA CIVILE E INDUSTRIALE” - entro la data di presentazione della candidatura;

6) – che il Fatturato globale per servizi di ingegneria e di architettura espletati nei migliori tre esercizi dell’ultimo quinquennio antecedente la pubblicazione del bando è pari almeno ad euro 40.000,00;

7) – che il Fatturato specifico per servizi di ingegneria e architettura espletati negli ultimi 10 anni riguardanti l’analisi del rischio sismico e strutturale e la valutazione della vulnerabilità sismica di edifici esistenti, per un importo complessivo non inferiore ad euro 40.000,00;

8) - che la candidatura alla manifestazione di interesse non determina una situazione di conflitto di interesse ai sensi dell'articolo 42 c. 2 del D.Lgs 50/2016 e smi;

9) - di autorizzare ai sensi del D.Lgs n° 196/2003 e smi il trattamento dei dati personali, che saranno raccolti e gestiti dalla Provincia di Latina esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;

10) - di essere edotto degli obblighi derivanti dal codice di comportamento approvato dalla Provincia di Latina con Deliberazione di G.P. N° 29 del 18 Settembre 2014 e si impegna, in caso di partecipazione a procedure di affidamento, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori il suddetto codice;

11) - di accettare che tutte le comunicazioni saranno rese alternativamente, a scelta della stazione appaltante, ai seguenti recapiti:

Domicilio eletto in via ………...……… n° ………

nel Comune di ………..……… CAP ……….

Tel. ……….……….FAX ……….………

E-mail ……….………..………..…….

Posta certificata ……….……….

Luogo e Data ………..

(timbro e firma) _____________________________

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Provincia di Latina

Settore Edilizia scolastica e Fabbricati

N.B.

Si allega all’istanza:

1) – Curriculum vitae aziendale di tutti i professionisti istanti;

2) – Curriculum vitae aziendale (solo per le società);

La presente istanza di partecipazione deve essere compilata a stampatello ovvero dattiloscritta e sottoscritta dal legale rappresentante del candidato.

Nel caso di costituenda associazione temporanea o consorzio ordinario di concorrenti la domanda deve essere sottoscritta da tutti i soggetti che costituiranno la predetta associazione o consorzio.

In alternativa all’autenticazione della sottoscrizione, all’istanza deve essere allegata, a pena di esclusione, copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del/i sottoscrittore/i ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. n° 445/2000 e smi.

L’istanza può essere sottoscritta anche da un procuratore del legale rappresentante ed in tal caso va trasmessa la relativa procura in originale o copia conforme all’originale.