DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA' POSSESSO DEI REQUISITI DICHIARA

(1)

Allegato 1) Capitolato d’oneri e prestazionale

MODULO A

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA' POSSESSO DEI REQUISITI

(Artt. 38 e 47 del DPR 445/2000)

Il/La sottoscritt………..C.F………, nat… a ………. prov ……… il ……….. e residente a ………..……….… prov ………. via ………...……….……….. n. ……, in qualità di ………..

della ditta ……….

con sede in ……… Via ………. n. ……...

P. I.V.A. ……… tel...…... fax ………..

consapevole delle sanzioni penali previste dal Codice Penale e dalle leggi speciali in materia, in caso di dichiarazione mendace o di esibizione di atto falso o contenente dati non più rispondenti a verità (art. 76 del DPR 445/2000)

DICHIARA

a) Che la Società:

- è iscritta alla Camera di Commercio di …….………..……….

- al n. ……….……….…………..

- con oggetto di attività…….……….……….

……….………

- Forma Giuridica ……….………..…

- che titolari di cariche e qualifiche sono (indicare generalità – carica e/o qualifica):

………

……….………

………

b) che la Società non risulta in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di amministrazione controllata o di concordato preventivo; che a carico della stessa nessuna di tali procedure si è verificata nel quinquennio

(2)

antecedente alla data della presente dichiarazione e non è, altresì, in corso alcun procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; non versa in stato di sospensione dell’attività commerciale;

l) che il sottoscritto, e le persone elencate al precedente punto a), non hanno procedimenti penali in corso oppure, in caso affermativo, indicare quali:

………..………...………

……….………

………;

c) che per il sottoscritto, e per le persone elencate al precedente punto a), al Casellario Giudiziale di rispettiva competenza risulta:………….………..…………

…….………..………..………

………...……….……….………

……….………...……….………

(Indicare “NULLA” oppure le condanne riportate);

m) che per il sottoscritto, e per le persone elencate al precedente punto a), in particolare, non è stata pronunciata una condanna, con sentenza passata in giudicato, ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 del Codice di Procedura penale, per qualsiasi reato che incide sulla moralità professionale o per delitti finanziari;

n) che il sottoscritto, e le persone elencate al precedente punto a), nell’esercizio della propria attività professionale non hanno commesso alcun errore grave;

o) che il sottoscritto, e le persone elencate al precedente punto a), non si sono rese gravemente colpevoli di false dichiarazioni in sede di partecipazione a gare di appalti pubblici;

p) che la Società è in regola con gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e delle tasse, secondo la legislazione italiana (o quella del paese in cui è stabilita);

q) che la Società è in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali e assistenziali a favore dei lavoratori secondo la legislazione italiana (o quella del paese in cui è stabilita)

(3)

con posizione INPS n. ……….. presso la sede di ……….……… e posizione INAIL n. ……….………. presso la sede di …………..………..………;

r) che la Società è in possesso dei requisiti tecnici e finanziari per espletare correttamente il servizio richiesto, è dotata di organizzazione propria idonea per personale e attrezzature ed è, altresì, dotata del piano di valutazione dei rischi ai sensi del Decreto Legislativo n 81/08 e s.m.i.;

s) che la Società non si è avvalsa / ovvero si è avvalsa dei piani di emersione previsti dalla Legge n. 383/2001 (cancellare la voce che non interessa);

t) che non sussistono motivi ostativi alla sottoscrizione del contratto previsti dalla legge 31.5.1965 n. 575 e successive modificazioni ed integrazioni (Normativa antimafia);

u) che la Società è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, secondo quanto previsto dalla Legge n. 68/1999 e che il numero del personale dipendente è di ………(indicare il numero);

d) che la Società non si trova nelle condizioni di cui all’art. 2359 C.C. con altre imprese che partecipano alla procedura;

inoltre,

DICHIARA

- che è stata presa visione e si intendono accettate pienamente ed incondizionatamente, senza riserve né restrizioni, tutte le condizioni e le prescrizioni contenute nello specifico Capitolato;

Data,

TIMBRO E FIRMA DEL TITOLARE O LEGALE RAPPRESENTANTE

………

In allegato:

- Fotocopia fronte-retro, non autenticata, in carta libera, di valido documento di identità del

(4)

MODULO B

STRUTTURA ORGANIZZATIVA DELLA DITTA

Il sottoscritto……….………...

nato a ……….…..…il………..………...

residente in……….……..via………..………..n……...

codice fiscale………..………....

telefono………..………., fax………..……….………..

compilare anche la seguente parte solo in caso di società e ditte:

in qualità di ………..………..

della ditta ………..……….……

con sede in……….……..via………..n……...

N. Partita IVA: ………..

telefono……….….……., fax……….………..

per la gara relativa all’affidamento in concessione dei servizi cimiteriali.

DICHIARA

Sotto la propria responsabilità:

Che la struttura della ditta è così composta e organizzata:

Soci n……

Qualifica……….Funzione………...………..

Dipendenti n……

(5)

Collaboratori n……

Sede legale della

Ditta………

………...………

Sede operativa della

Ditta………

………

NOTE

………

TIMBRO E FIRMA DEL TITOLARE O

LEGALE RAPPRESENTANTE

(6)

MODULO C

ELENCO DEI SERVIZI SIMILARI SVOLTI

Il sottoscritto……….………...

nato a ……….…..…il………..………...

residente in……….……..via………..………..n……...

codice fiscale………..………....

telefono………..………., fax………..……….………..

compilare anche la seguente parte solo in caso di società e ditte:

in qualità di ………..………..

della ditta ………..……….……

con sede in……….……..via………..n……...

N. Partita IVA: ………..

telefono……….….……., fax……….………..

per la gara relativa all’affidamento in concessione dei servizi cimiteriali

DICHIARA

Sotto la propria responsabilità:

Di aver avuto incarico per l’esecuzione di servizi similari presso i seguenti Enti pubblici o altre strutture:

ENTE n. 1) ………

ENTE n. 2) ………

ENTE n. 3) ………

ENTE n. 4) ………

ENTE n. 5) ………

ENTE n. 6) ………

ENTE n. 7) ………

ENTE n. 8) ………

ENTE n. 9) ………

TIMBRO E FIRMA DEL TITOLARE O LEGALE RAPPRESENTANTE

………

(7)

MODULO D

PROPOSTA SERVIZI AGGIUNTIVI DI GESTIONE E QUALIFICAZIONE DELLA STRUTTURA.

Descrizione opera:

………

……….………

Importo presunto (iva esclusa) ………

Invio all’ uff. tecnico del progetto completo: tempi e modalita’

……….………..………

………

……….………

Data ultimazione lavori ……….

Caratteristiche estetiche e funzionali….………...

………..………

….………..…………

……….……….………..………

……….………

………

……….………

Varianti

migliorative……….……….

………….……….…..……

………..………..……

………

(8)

MODULO E

PROGRAMMA GESTIONALE RIFERITO AL SERVIZIO RESO AGLI UTENTI.

Descrivere i servizi per un miglioramento dell’appalto :

………

(9)

MODULO F

PROGRAMMA GESTIONALE RIFERITO ALLA MANUTENZIONE DELLE AREE CIMITERIALI E SUE PERTINENZE.

Descrivere i servizi per un miglioramento dell’appalto relativo alla manutenzione delle aree cimiteriali e delle sue pertinenze:

………

(10)

COMUNE DI GHEMME

PROVINCIA DI NOVARA

Via Roma, 21 - C.A.P. 28074 - CODICE FISCALE 00167670033 UFFICIO TECNICO

OGGETTO: Procedura aperta per affidamento concessione servizio per la gestione servizi cimiteriali (inumazioni e tumulazioni, esumazioni ed estumulazioni, fornitura cassette di zinco)

Dichiarazione di presa visione dei luoghi e degli elaborati tecnici

Prot. Ghemme …../……/ ……….

Il sottoscritto ……….. nato a

………,il ……….., in qualità di

………,dell’impresa………

…, con sede a ……… via ………n. ….., con la presente:

DICHIARA

Di aver preso visione dei luoghi, per la partecipazione alla procedura aperta indetta ai sensi dell’art. 30 comma 3 del D.Lgs. n° 163/2006 e s.m.i., per l’affidamento della concessione della gestione del servizio per la gestione servizi cimiteriali (inumazioni e tumulazioni, esumazioni ed estumulazioni, fornitura cassette di zinco).

Ghemme ………. .

Firma

……….

Per attestazione: il funzionario comunale ………..

Firma ………..

Data ……….