DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE DI RESIDENZA E ATTO DI NOTORIETA’
(art. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445)
Il sottoscritto_____________________________________________________________________
nato a ____________________________________________ ( ______ ) il ___________________
residente a _______________________________________________________________________
consapevole delle sanzioni penali richiamate dall'art. 76 del D.P.R 28/12/00 n . 445 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all'art. 75 del D.P.R. del 28/12/00 n. 445;
ai sensi e per gli effetti dell'art. 46 del citato D.P.R. 445/2000;
sotto la propria responsabilità
D I C H I A R A
di essere residente a (città)__________________________________________ ( prov. _______ ) (c.a.p. ______________ ) alla Via____________________________________________________
______________________________________________________________________________
e di essere domiciliato1 a ___________________________________________ (prov. _________ ) (c.a.p. ______________) alla Via____________________________________________________
________________________________________________________________________________
Recapito telefonico n° ____________________________fax n°_____________________________
Indirizzo e-mail _______________________________________________________________
Allega (barrare la casella corrispondente):
Copia della Carta d’Identità;
Copia della patente di guida;
_______________________________________________ (Altro documento)
Data, ______________________ Il Dichiarante
_____________________________
1 Compilare nel caso in cui il domicilio a cui si desidera ricevere la posta differisce dalla residenza
