Domanda di Iscrizione all’Asilo Nido Comunale
Anno Educativo 202_/202_
Autocertificazione
AL COMUNE DI CASTIGLIONE OLONA Servizio Asilo Nido Comunale Via Cardinal Branda Castiglioni, 8 21043 CASTIGLIONE OLONA VA
Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________
in qualità di ○ Genitore / ○ Affidatario / ○ Tutore,
nato/a a___________________________________________il ____________________________
CF: ____________________________________________________________________________
residente a ______________________________Via _____________________________n° ______
Telefono n° ______________________________ E-mail _________________________________
&
Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________________
in qualità di ○ Genitore / ○ Affidatario / ○ Tutore,
nato/a a __________________________________________ il ____________________________
CF: ____________________________________________________________________________
residente a ______________________________Via _____________________________n° ______
Telefono n° ______________________________ E-mail _________________________________
del/della minore__________________________________________________________________
nato/a a __________________________________________ il ____________________________
CF: ____________________________________________________________________________
C ITTÀ DI C ASTIGLIONE O LONA
Provincia di Varese
ASILO NIDO COMUNALE
C H I E D O N O
l’iscrizione del/la proprio/a figlio/a all’Asilo Nido Comunale
dal mese di _________________________ giorno __________ con il seguente orario di frequenza:
Entrata Ore ____________________________; Uscita Ore _______________________________ . Frequenza il mese di Luglio ○ SÌ ○ NO
Frequenza Post Asilo ○ SÌ ○ NO
e a tale scopo, consapevoli delle sanzioni penali previste dall’art. 75 del D.P.R. 445/2000 D I C H I A R A N O
1. COMPOSIZIONE NUCLEO FAMILIARE:
Cognome e nome Data e luogo di nascita Stato Civile Grado di parentela 1
2 3 4 5
2. ATTIVITÀ LAVORATIVA DEI GENITORI
Grado di parentela col Minore
iscritto
Luogo di lavoro Ditta
Orari giornalieri di
lavoro
Contratto a tempo indeterminato
Contratto a tempo determinato – decorrenza
– durata
Altro - Studente corso di ….
-Inoccupato o disoccupato (allega iscrizione centro impiego)
1 2
Al fine della determinazione della graduatoria per l’inserimento presso l’Asilo Nido Comunale allega la dichiarazione del datore di lavoro attestante l’orario di servizio effettivamente prestato di entrambi i genitori.
3. eventuale residenza di entrambi i ○ Genitori / ○ Affidatari / ○ Tutore diversa da quella del/la minore iscritto/a:
________________________________________________________________________________
4. NOTIZIE SUL/LA MINORE:
Nr. Tessera sanitaria: __________________________________
Pediatra di base: Dr.: __________________________________
Telefono: ___________________________________________
Pediatra di fiducia Dr.: ________________________________
Telefono: ___________________________________________
o Allergie e/o intolleranze a farmaci accertate: ________________________________________
________________________________________________________________________________
o allergie e/o intolleranze ad alimenti accertate: _______________________________________
________________________________________________________________________________
o Allergie alle sostanze presenti nell’ambiente accertate: _______________________________
________________________________________________________________________________
o Diete Speciali per patologia, motivi etici o motivi religiosi: ____________________________
________________________________________________________________________________
o Informazioni Aggiuntive: _______________________________________________________
Certificazione Medica allegata obbligatoria
D I C H I A R A N O I N O L T R E
5. di essere in regola con le effettuazioni delle vaccinazioni obbligatorie, e a tale scopo allega fotocopia del certificato vaccinale;
6. di autorizzare eventuali uscite scolastiche nell’ambito del territorio comunale, aventi finalità educative, accettando le norme vigenti in materia;
7. di autorizzare il personale educativo, nel rispetto della legge sulla privacy, ad effettuare foto e video per il solo scopo di documentazione pedagogica;
8. di autorizzare il trasporto con autoambulanza, seguito da un’educatrice, del/la proprio/a figlio/a al Pronto Soccorso dell’Ospedale di Tradate nel caso di infortunio ovvero grave malore occorso al/la bambino/a durante la sua permanenza all’asilo nido;
9. di aver preso visione e di accettare le “Indicazioni di funzionamento per la frequenza all’asilo nido comunale”, approvate con deliberazione della Giunta Comunale n. 54 del 28/03/2017 ad oggetto “approvazione norme di accesso asilo nido comunale”;
10. di impegnarsi a versare la retta entro 30 giorni dalla consegna dell’apposito avviso, presso:
la Tesoreria Comunale;
con Bonifico Bancario;
come da “Regolamento per la riscossione delle entrate derivanti dai servizi a domanda individuale”, approvato con deliberazione del Consiglio Comunale n. 44 del 27.09.2002;
11. di impegnarsi a versare la retta a partire dal mese concordato per l’inserimento;
12. nel caso di presentazione di domanda con inizio di frequenza posticipato, di impegnarsi a versare comunque la quota di fisso mensile dal mese di eventuale ricorso alla lista d’attesa e fino al mese concordato per l’inserimento, come da specifica comunicazione dell’Amministrazione Comunale; nel caso di mancato pagamento di quanto sopra il dichiarante è consapevole che la presente domanda sarà annullata d’ufficio;
13. di essere consapevole che la frequenza al post asilo è subordinata alla formazione di una graduatoria. La richiesta, in corso d’anno, è accolta solo se vi è disponibilità di posti;
14. di essere consapevole che il Post – Asilo sarà attuato solamente con un numero di iscrizioni sufficienti, (superiori ai 7/8 bambini);
15. che in caso di rinuncia alla frequenza, la comunicazione dovrà pervenire entro il mese di AGOSTO;
16. ALLEGA documentazione avvenuto pagamento della quota di iscrizione di € 25,00.
17. AI FINI DELLA DETERMINAZIONE DELLA RETTA DI FREQUENZA,
o non chiede l’applicazione di retta agevolata;
o chiede l’applicazione di retta agevolata e:
allega, in busta chiusa, la certificazione D.S.U. - I.S.E.E., in corso di validità e relativa
a prestazione sociale rivolta a minori;
si impegna a presentare la DSU-ISEE, in corso di validità, entro il mese di agosto 2021;
è consapevole che la retta agevolata verrà calcolata dal mese di presentazione della certificazione D.S.U. – I.S.E.E. in corso di validità; il beneficio derivante dalla certificazione DSU-ISEE sarà concesso fino al termine dell’anno educativo, anche se la DSU-ISEE avrà scadenza il 31 dicembre 2021; nel caso in cui non venga presentata all’ufficio Protocollo del Comune la certificazione DSU-ISEE sarà applicata la retta massima;
è consapevole che la prestazione agevolata che verrà concessa sarà rendicontata nella banca dati INPS relativa alle prestazioni agevolate.
Cognome Nome Grado di parentela con il bambino/a
Telefono
18. di essere stato informato, su quanto previsto ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 così come modificato dal GDPR (Regolamento UE 2016/679), recante disposizioni in materia di protezione dei dati personali, e acconsento al trattamento dei dati personali esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione è resa.
(Informativa Privacy allegata).
S I I M P E G N A N O
A presentare, sentito il pediatra curante, una dichiarazione attestante le condizioni di salute del/la bambino/a al momento dell’inizio dell’inserimento, comprese le eventuali patologie in atto e le terapie in corso;
A segnalare al coordinatore dell’Asilo nido eventuali malattie, potenzialmente trasmissibili, sia del bambino che di qualsiasi stretto contatto in casa;
A comunicare ogni variazione che dovesse intervenire circa i dati dichiarati nella presente autocertificazione;
Autorizza le seguenti persone ad accompagnare, in propria assenza, il bambino all’entrata e/o all’uscita – comunica i seguenti numeri telefonici per qualsiasi emergenza:
Castiglione Olona, (data) _____________________
Firma del ○ Genitore / ○ Affidatario / ○ Tutore
______________________________________
Firma del ○ Genitore / ○ Affidatario / ○ Tutore
______________________________________
INFORMATIVA SULLA PRIVACY ai sensi degli artt. 13 e 14 del GDPR UE 2016/679 Il Comune di Castiglione Olona, in qualità di titolare (con sede in Via Cardinal Branda Castiglioni, 8), tratterà i dati personali conferiti con il presente modulo, con modalità prevalentemente informatiche e telematiche e su supporti cartacei, per le finalità previste dall’art. 6 comma 1 lett. e) del Reg. UE 679/2016), in particolare per l'esecuzione dei propri compiti di interesse pubblico o comunque connessi all'esercizio dei propri pubblici poteri, ivi incluse le finalità di archiviazione, di ricerca storica e di analisi per scopi statistici. Il conferimento dei dati presenti nei campi sopra indicati è obbligatorio e il loro mancato inserimento non consente di completare l’istanza/comunicazione al titolare. I dati saranno trattati per tutto il tempo necessario alla conclusione del procedimento-processo o allo svolgimento del servizio-attività richiesta e, successivamente alla conclusione del procedimento-processo o cessazione del servizio-attività, i dati saranno conservati in conformità alle norme sulla conservazione della documentazione amministrativa. I dati saranno trattati esclusivamente dal personale e dai collaboratori del titolare e ad altri soggetti a cui i dati devono essere obbligatoriamente comunicati per dare adempimento ad obblighi di legge o regolamento. Al di fuori di queste ipotesi i dati non saranno comunicati a terzi, né diffusi, se non nei casi specificamente previsti dal diritto nazionale o dell'Unione europea. Gli interessati hanno il diritto di chiedere al titolare del trattamento l'accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che li riguarda o di opporsi al trattamento (artt. 15 e seguenti del RGPD).
Gli interessati, ricorrendone i presupposti, hanno, altresì, il diritto di proporre reclamo all’Autorità di controllo (Garante) secondo le procedure previste.
COMPRENSIONE DELLE INFORMAZIONI E CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI. Il sottoscritto, in qualità di interessato, con la firma posta in calce dichiara di avere ben compreso le informazioni sul trattamento dei propri dati personali e sulla base delle informazioni ricevute, acconsente a che il Comune di Castiglione Olona e i collaboratori nonché le aziende appaltatrici dei servizi di cui in premessa, nominati quali responsabili del trattamento dei dati, trattino i propri dati personali per le finalità istituzionali legate ai servizi di cui sopra e, in particolare, acconsente a che i dati sensibili siano trasmessi ai soggetti sopra indicati per le finalità istituzionali proprie legate ai servizi in oggetto.
Firma dei Dichiaranti _____________________________ ; _______________________________
Si allegano Carte d’Identità dei ○ Genitori / ○ Affidatari / ○ Tutore
