CITTA’ DI CASTIGLIONE OLONA
Provincia di Varese
Asilo Nido Comunale
Domanda di iscrizione all’asilo nido comunale
anno educativo 2020/2021 Autocertificazione
AL COMUNE DI CASTIGLIONE OLONA Servizio Area Cittadinanza
Via C. Branda 8 21043 CASTIGLIONE OLONA VA
…I… sottoscritt... ……….……….... , nat.. a ……… ……….. il ………..…
CF:………..
residente a ………...……….via ………n. ………..
telefono n. ……….… e-mail ………
in qualità di genitori del/la minore
………
nato/a a ……… il ………..
CF. ………..
C H I E D E
l’iscrizione del/la proprio/a figlio/a all’asilo nido comunale
dal mese di ……… giorno ………con il seguente orario di frequenza:
Entrata ore ………..……… Uscita ore ………
Frequenza il mese di luglio
SI
NO
e a tale scopo, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 75 del D.P.R.
445/2000
DICHIARA
1. COMPOSIZIONE NUCLEO FAMILIARE:
Cognome e nome Data e luogo di nascita Stato civile Grado di parentela 1
2 3 4 5
2. ATTIVITÀ LAVORATIVA DEI GENITORI
Grado di parentela col minore iscritto
Luogo di lavoro Ditta
Orari giornalieri di lavoro
Contratto a tempo indeterminato
Contratto a tempo determinato – decorrenza – durata
Altro
- Studente corso di …..
-Inoccupato o disoccupato
(allega iscrizione centro impiego)
1 padre 2 Madre
Al fine della determinazione della graduatoria per l’inserimento al post asilo allega la dichiarazione del datore di lavoro attestante l’orario di servizio effettivamente prestato di entrambi i genitori.
3. eventuale residenza di entrambi i genitori diversa da quella del/la minore iscritto/a:
________________________________________________________________________
4. NOTIZIE SUL/LA MINORE:
Nr. Tessera sanitaria ___________ pediatra di base: Dr. _________________________
Telefono ________________________
Pediatra di fiducia Dr. _________________________
Telefono ___________________________________
Allergie e/o intolleranze a farmaci accertate: ___________________________________________________
allergie e/o intolleranze ad alimenti accertate: __________________________________________________
______________________________________________________________________________________
allergie alle sostanze presenti nell’ambiente accertate: __________________________________________
informazioni aggiuntive: __________________________________________________________________
certificazione medica allegata no si
DICHIARA INOLTRE
5. di essere in regola con l’effettuazioni delle vaccinazioni obbligatorie, e a tale scopo allega fotocopia del certificato vaccinale.
6. di autorizzare eventuali uscite scolastiche nell’ambito del territorio comunale, aventi finalità educative, accettando le norme vigenti in materia;
7. di autorizzare il personale educativo, nel rispetto della legge sulla privacy, ad effettuare foto e video per il solo scopo di documentazione pedagogica.
8. di autorizzare il trasporto con autoambulanza, seguito da un’educatrice, del/la proprio/a figlio/a al Pronto Soccorso dell’Ospedale di Tradate nel caso di infortunio ovvero grave malore occorso al/la bambino/a durante la sua permanenza all’asilo nido;
9. di aver preso visione e di accettare le “Indicazioni di funzionamento per la frequenza all’asilo nido comunale”, approvate con deliberazione della Giunta Comunale n. 54 del 28/03/2017 ad oggetto
“approvazione norme di accesso asilo nido comunale”
10. di impegnarsi a versare la retta entro 30 giorni dalla consegna dell’apposito avviso, presso:
la Tesoreria Comunale
l'Ufficio Contabilità del Comune, anche con Carta di Credito o Pagobancomat
con bonifico bancario
come da “Regolamento per la riscossione delle entrate derivanti dai servizi a domanda individuale”, approvato con deliberazione del Consiglio Comunale n. 44 del 27.09.2002;
11. di impegnarsi a versare la retta a partire dal mese concordato per l’inserimento;
12. nel caso di presentazione di domanda a lunga scadenza, di impegnarsi a versare la quota di fisso mensile dal mese di eventuale ricorso alla lista d’attesa e fino al mese concordato per l’inserimento, come da specifica comunicazione dell’Amministrazione Comunale; nel caso di mancato pagamento di quanto sopra il dichiarante è consapevole che la presente domanda sarà annullata d’ufficio.
13. di essere consapevole che la frequenza al post asilo è subordinata alla formazione di una graduatoria e che la richiesta, in corso d’anno, di post scuola è accolta solo se vi è disponibilità di posti relativamente al post asilo; è altresì consapevole che in corso d’anno può essere concessa una sola modifica dell’orario di frequenza;
14. ALLEGA documentazione avvenuto pagamento della quota di iscrizione di €. 25,00
. 15. AI FINI DELLA DETERMINAZIONE DELLA RETTA DI FREQUENZA,
non chiede l’applicazione di retta agevolata;
chiede l’applicazione di retta agevolata e
allega, in busta chiusa, la certificazione D.S.U. - I.S.E.E., in corso di validità e relativa a prestazione sociale rivolta a minori;
si impegna a presentare la DSU-ISEE, in corso di validità, entro il mese di agosto 2020
è consapevole che la retta agevolata verrà calcolata dal mese di presentazione della certificazione D.S.U. – I.S.E.E. in corso di validità; il beneficio derivante dalla certificazione DSU-ISEE sarà concesso fino al termine dell’anno educativo, anche se la DSU-ISEE avrà scadenza il 31 dicembre 2020; nel caso in cui non venga presentata all’ufficio Protocollo del Comune la certificazione DSU- ISEE sarà applicata la retta massima.
è consapevole che la prestazione agevolata che verrà concessa sarà rendicontata nella banca dati INPS relativa alle prestazioni agevolate
16. DICHIARA di essere stato informato, su quanto previsto ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n.
196 così come modificato dal GDPR (Regolamento UE 2016/679), recante disposizioni in materia di protezione dei dati personali, e acconsento al trattamento dei dati personali esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione è resa. (Informativa Privacy allegata).
SI IMPEGNA
A presentare, sentito il pediatra curante, una dichiarazione attestante le condizioni di salute del/la bambino/a al momento dell’inizio dell’inserimento, comprese le eventuali patologie in atto e le terapie in corso.
A segnalare al coordinatore dell’Asilo nido eventuali malattie, potenzialmente trasmissibili, sia del bambino che di qualsiasi stretto contatto in casa.
A comunicare ogni variazione che dovesse intervenire circa i dati dichiarati nella presente autocertificazione
autorizza le seguenti persone ad accompagnare, in propria assenza, il bambino all’entrata e/o all’uscita – comunica i seguenti numeri telefonici per qualsiasi emergenza:
numeri telefonici di emergenza:Mamma
Papà
Nonni
Altri
Castiglione Olona, _________________________
firma del dichiarante
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cognome nome grado di parentela
con il bambino/a telefono