MARCA DA BOLLO € 16,00
REGIONE LIGURIA
Dipartimento Agricoltura, Turismo, Formazione e Lavoro Settore Politiche della Montagna e della Fauna Selvatica Ufficio territoriale di _____________
Oggetto: Istanza di autorizzazione alla costituzione di un appostamento fisso di caccia, ai sensi dell’art. 29 della L.R. n. 29/94, e successive modifiche ed integrazioni.
Il/la sottoscritto/a__________________________________________ nato/a a_____________________________
Prov. (____)_ Il_______________________ residente in____________________________________ Prov. (____) Via__________________________________________________________ n. ________ C.A.P.________________
Cod. Fisc.
cell.___________________________________CHIEDE
l’autorizzazione alla costituzione di un appostamento fisso di caccia senza l’uso di richiami vivi sito in località _________________________________ del Comune di ___________________________ sul terreno di proprietà del Sig.___________________________________
e condotto dal Sig.____________________________________________________.
consapevole delle sanzioni penali, in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’articolo 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445
D I C H I A R A
a) che la struttura risultava in passato autorizzata con atto n. ……….…… del ……… (citare la prima autorizzazione ottenuta in capo al Sig. ………..;
b) che la struttura che intende realizzare sarà costituita da un impianto principale e n. ______ impianti secondari, compresi nel raggio di 100 m. da quello principale.
c) che dopo il rilascio dell’autorizzazione, prima della realizzazione delle strutture, dovranno essere acquisiti i pertinenti titoli edilizi comunali, nonché le altre eventuali autorizzazioni necessarie ove si intervenga su aree assoggettate a vincoli;
d) che il luogo in cui l’appostamento sarà realizzato, compresi gli impianti secondari, risulta (es.
pianeggiante/collinoso, prativo/boschivo ecc. ………..………
e
risulta
non risulta essere stato percorso dal fuoco (ai sensi della l. 353/2000 e l.r. 35/2008) e) che l’impianto si trova alla distanza sottoindicata da strade:
carrozzabile principale m. ………….
carrozzabili secondari m. ……….Eventuali precisazioni relative alla destinazione della strada (collegamento da – a; precisare se strada privata ecc.) ………..
f) da:
immobili m……….;
fabbricati m……….;
stabili adibiti ad abitazione o posto di lavoro m………Eventuali precisazioni in merito alla tipologia del manufatto:………...
……….
g) da appostamenti fissi:
principale m……….;
secondari m…………;h) da tabelle delimitanti zone:
parchi m.……….; ZRC m..……….;
OASI m. ………..;
altro (specificare)………. m………A corredo dell’istanza si allegano:
o Marca da Bollo da € 16,00
o Planimetria CTR (carta tecnica regionale) in scala 1:25.000 e mappale catastale della zona ove verrà ubicato l’impianto con evidenziata la precisa localizzazione del punto in cui verranno posizionate la/le struttura/e (indicare con lettera “P” l’impianto principale e con lettera “S” quello/i secondari)
o Consenso scritto, utilizzando i moduli predisposti dall’Ufficio e di seguito allegati, del/i proprietario/i del fondo dove verrà realizzato l’impianto o, in alternativa, consenso scritto del conduttore corredato dai documenti provanti il titolo giuridico relativo.
o Consenso scritto, in caso di nuovo appostamento, dei titolari degli appostamenti esistenti a distanza inferiore ai 200 metri.
_________________________________ ____________________________________________________________
(Luogo e data) (firma valevole anche ai sensi dell’art. 13 del D. LGS 196/03)
Ai sensi dell’articolo 38 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato/a in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.
REGIONE LIGURIA
La sottoscrizione della dichiarazione è stata apposta in mia presenza dall’interessato/a Sig. ………...
... identificato/a mediante ………
____________________________________
(luogo e data) ___________________________________
IL DIPENDENTE ADDETTO
Informativa valida ai sensi dell’art. 13 del D. LGS 196/03
a) Finalità: i dati qualificati come personali dalla legge sopra richiamata, vengono dichiarati con la sola finalità di consentire il rilascio dell’autorizzazione richiesta e di poter espletare tutti gli adempimenti relativi, previsti da leggi o norme amministrative cui è soggetta la Regione Liguria. Modalità del trattamento: I dati personali saranno trattati sia manualmente sia con l’ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati secondo i principi di correttezza e di massima riservatezza. Gli stessi saranno trattati al solo scopo di realizzare le finalità previste dalla legge.
b) Il rifiuto di fornirli tutto o in parte determinerebbe l’impossibilità da parte della Regione Liguria dell’espletamento delle procedure per il rilascio dell’autorizzazione in oggetto.
c) Diritti: sono espressamente riconosciuti tutti i diritti previsti al delegante ed in particolare quelli riportati dall’art. 7 del citato D. L.gs 96/03. Per qualsiasi informazione o chiarimento l’interessato potrà rivolgersi al responsabile del trattamento.
d) Durata: i dati sono trattati in relazione agli obblighi della legge 157/92 e la legge regionale n. 29/94.
e) Titolare del trattamento è la Regione Liguria, con sede in Piazza De Ferrari 1. Responsabile del trattamento è il Dirigente del Dipartimento Agricoltura, Turismo, Formazione e Lavoro – Settore Politiche della Montagna e della Fauna Selvatica. Al titolare del trattamento l'interessato potrà rivolgersi per far valere i propri diritti così come previsti dall' art. 7 del D. Lgs. n.° 196/2003
DICHIARAZIONE DI CONSENSO DEL PROPRIETARIO DEL TERRENO
Il/la sottoscritto/a ______________________________________ nato/a a_________________Prov. (____) il _________________, residente a __________________________________, in qualità di proprietario/a del terreno posto in località ______________________ nel Comune di _______________________Prov. (____) foglio n°______ part. n°_________________, autorizzo il Sig. ____________________________________
ad impiantare un appostamento fisso di caccia alla migratoria nel terreno suddetto di mia proprietà, nel punto indicato sulla mappa allegata alla domanda.
Il presente consenso è valido per anni cinque e dichiaro, altresì, che sul suddetto terreno:
non esiste alcun conduttore;
esiste un conduttore.
Luogo e data ___________________________ firma ______________________
La presente documentazione deve essere compilata da tutti i soggetti che risultano essere proprietari del/i fondo/i.
Allegare fotocopia di un documento di identità valido.
DICHIARAZIONE DI CONSENSO DEL CONDUTTORE DEL TERRENO
Il/la sottoscritto/a ________________________________ nato/a a_______________________Prov. (____) il _________________, residente a ___________________________________, in qualità di conduttore del terreno di cui alla dichiarazione sopra riportata posto in località ______________________________ nel Comune di _______________________Prov. (____) foglio n°________ part. n°_______________________, autorizzo il Sig.__________________________________________________________________________
ad impiantare un appostamento fisso di caccia alla migratoria nel suddetto terreno, nel punto indicato sulla mappa allegata.
Luogo e data _____________________________ firma ______________________
allegare fotocopia del comodato o scrittura privata comprovante la titolarità all’uso del terreno sul quale sorgeranno le strutture dell’appostamento.
Allegare fotocopia di un documento di identità valido.
Solo in caso di nuovo appostamento
DICHIARAZIONE DI CONSENSO DEL TITOLARE DELL’APPOSTAMENTO ESISTENTE A DISTANZA INFERIORE AI 200 METRI
Il/la sottoscritto/a _______________________________ nato/a a________________________Prov. (____) il ___________________, residente a _______________________________________, in qualità di titolare dell’appostamento fisso autorizzato con atto prot. n.________________ in data
in località __________________ nel Comune di _______________________Prov. (____)
foglio n°_______ part. n°____________, acconsento che il Sig. ___________________________________
impianti un appostamento fisso di caccia a distanza inferiore ai 200 metri .
Luogo e data ___________________________ firma ______________________
Allegare fotocopia di un documento di identità valido
