Allo Sportello Unico del Comune di Mondovì

(1)

Allo Sportello Unico del Comune di Mondovì

Oggetto: Segnalazione certificata di inizio/variazione attività di somministrazione alimenti e bevande ai soli soci di circolo privato

Il/la sottoscritto/a ______________________________________________________________

nato/a ______________________________ provincia __________ il _____________________

residente in __________________________________________(______), alla via/corso/piazza ________________________________n. civico______CAP________tel. _________________

in qualità di presidente pro tempore del circolo privato/associazione ______________________

_____________________________________________________________________________

(specificare denominazione)

con sede in Mondovì - Via /Piazza_________________________________________ n. _____

codice fiscale/partita IVA SEGNALA

ai sensi e per gli effetti degli artt. 19 della L. 241/1990 e 2 del D.P.R. 235/2001

che darà inizio all’attività di somministrazione alimenti e bevande ai soli soci del circolo privato in seguito a:

 avvio dell’attività, nei locali ubicati in Mondovì,

Via/Corso/Piazza _____________________________________________________n. _______

 variazione del presidente pro tempore

dal sig. __________________________________________________________________al sig.

___________________________________________________________________________

 variazione del delegato alla gestione dell’attività di somministrazione alimenti e bevande

 trasferimento dai locali ubicati in Mondovì, Via/Corso/Piazza _______________________

n. ____ai locali di Via/Corso/Piazza ________________________________________n. ____

Tipologia dell’esercizio (D.P.G.R. 2/R del 3/3/2008):

tipologia 1: somministrazione di bibite, caffè, panini, tramezzini, brioche surgelate sottoposte a doratura e/o fine cottura, toast, piadine e prodotti similari, cioè alimenti che richiedono una minima attività di manipolazione e un eventuale riscaldamento;

tipologia 2: somministrazione di alimenti di cui alla tipologia 1) e, in aggiunta, prodotti di gastronomia da intendersi come:

1) alimenti preparati in esercizi autorizzati, conservati con le modalità previste per la tipologia ed eventualmente sottoposti a riscaldamento;

2) piatti semplici preparati con mero assemblaggio di ingredienti (es. macedonie, insalate o piatti a base di salumi e formaggi) previo lavaggio e sanificazione;

tipologia 3: somministrazione di alimenti di cui alle tipologie 1) e 2), con attività di preparazione alimenti configurabile come piccola ristorazione e/o ristorazione veloce e/o tavola calda;

tipologia 4: attività di preparazione alimenti, configurabile come attività di ristorazionetradizionale.

(2)

A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci, così come stabilito dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445,

DICHIARA

1. di essere in possesso dei requisiti morali per l’esercizio dell’attività di somministrazione di alimenti e bevande, ai sensi dell’art. 71 del D. Lgs 59/2010;

2. di non aver riportato le condanne penali previste dagli artt. 11 e 92 del T.U.L.P.S. (R.D.

18/06/1931 n. 773);

3. di non essere stato sottoposto a misura di prevenzione e di non essere a conoscenza dell’esistenza a suo carico, nonché a carico dei propri conviventi di procedimenti in corso per l’applicazione delle misure di prevenzione o di una delle cause di decadenza, di divieto o di sospensione di cui all’art. 67 del D. Lgs 159/2011;

4. solo per circoli affiliati: che il circolo privato/associazione si trova nelle condizioni previste dall’art. 148, commi 3, 5 e 8 del TUIR, approvato con D.P.R. 917/86 ed è in possesso del certificato di affiliazione all’Ente, con finalità assistenziali riconosciute dal Ministero dell’Interno, di seguito specificato: ____________________________________

_________________________________________________________________________

5. solo per circoli non affiliati: che il circolo privato/associazione si trova nelle condizioni previste dall’art. 148, commi 3, 5 e 8 e dall’art. 149 del TUIR, approvato con D.P.R.

917/86;

6. che i soci incaricati della gestione dell’attività di somministrazione di alimenti e bevande sono:

il sig. _________________________ nato a ____________________________il ________

residente in ____________________________ via/piazza __________________________

il sig. _________________________ nato a ____________________________il ________

residente in ____________________________ via/piazza __________________________

(oppure)

6. che la gestione dell’attività di somministrazione di alimenti e bevande è affidata al terzo:

 Sig ___________________________________________________________________

 Ditta __________________________________________________________________

di cui si allega dichiarazione di possesso dei requisiti morali (Allegato A);

7. di avere la disponibilità dei locali e degli spazi da adibire alla somministrazione

estremi catastali: Foglio _______ Mappale _________Subalterno/i ___________a titolo di:

proprietà locazione altro ___________________________ (specificare) 8. che la superficie di somministrazione del locale è la seguente: mq. __________________

9. che i locali sono conformi alle disposizioni di cui al D.M. 564/92 (sorvegliabilità dei locali), a quelle di pubblica sicurezza di cui al Regolamento di esecuzione del Testo Unico delle leggi di pubblica sicurezza ed alle norme in materia di prevenzione incendi;

10. che i locali rispondono alle vigenti norme e disposizioni igienico-sanitarie;

11. di aver provveduto alla notifica di inizio o variazione dell’attività alla competente ASL, ai sensi dell’art. 6 Reg. CE 852/2004;

12. di comunicare tempestivamente al Comune le variazioni intervenute successivamente alla presente segnalazione, in merito all’adesione agli enti di cui all’art. 3, comma 6, lettera e)

(3)

della Legge 287/91, alla sussistenza delle condizioni previste dall’art. 148, comma 5 del TUIR, nonché ad ogni altra variazione;

13. che nei locali in questione (barrare le caselle interessate):

non sono stati effettuati lavori edili;

sono stati effettuati lavori edili in forza del seguente titolo:

permesso di costruire prot. n. ________ del ____________

D.I.A./S.C.I.A. prot. n. ________ del ____________

che è stato rilasciato il certificato di agibilità prot. n. ________ del ____________;

(oppure)

che i lavori effettuati non comportano il rilascio di un nuovo certificato di agibilità;

14. che lo Studio professionale incaricato della stesura degli elaborati richiesti è:

___________________________________________________________________ con sede in __________________________Via _____________________n. ____tel __________________

CHIEDE

che ogni comunicazione relativa al procedimento in argomento venga inviata per posta elettronica al seguente indirizzo (omettere se non interessati)

_________________________ @ _________________________

_______________________________

(luogo e data)

Il dichiarante

______________________

(firma leggibile)

N.B. Allegare copia di un documento di identità del dichiarante se la dichiarazione non è sottoscritta in presenza del funzionario addetto.

Spazio riservato allo Sportello Unico

Firma apposta in mia presenza Il funzionario addetto al ricevimento

Mondovì, lì ………

……….………

(firma leggibile)

DOCUMENTI ALLEGATI n. copie

1 Planimetria dei locali aggiornata (solo per avvio o trasferimento attività) 1 2 Solo per circoli affiliati: Certificazione di affiliazione ad un ente nazionale con

finalità assistenziali riconosciuto dal Ministero dell’Interno (da presentare

annualmente) 1

3

Copia dello statuto o atto costitutivo del circolo/associazione, conforme alle disposizioni previste dall’art. 148, comma 8 del TUIR, approvato con D.P.R.

917/86, redatti nella forma di atto pubblico o scrittura privata autenticata e registrata (solo per avvio attività)

1

4 Copia del verbale dell’assemblea dei soci con cui è stato nominato il presidente pro

tempore 1

5 Documentazione concernente l’impatto acustico ai sensi L. 26/10/1995 n. 447 art. 8, D.P.C.M. 16/04/1999 n. 215, L.R. 20/10/2000 n. 52 art. 10 e Deliberazione Giunta Regionale 02/02/2004 n. 9-11616 (solo per avvio attività)

1

6 Copia permesso/carta di soggiorno in corso di validità (solo cittadini

extracomunitari) 1

(4)

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (art.13, Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196)

In ordine ai dati personali da Lei forniti con la presente dichiarazione, il Comune di Mondovì informa che:

 i dati richiesti sono raccolti per le finalità inerenti al procedimento, disciplinato dalla legge e dal regolamento comunale, cui la presente dichiarazione si riferisce e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo;

 il trattamento dei dati avverrà mediante strumenti, anche informatici, idonei a garantirne la sicurezza ed a prevenire la violazione dei diritti, delle libertà fondamentali e della dignità dell’interessato;

 il conferimento dei dati richiesti ha natura obbligatoria e l’eventuale rifiuto a fornirli non consente di dare ulteriore corso al procedimento;

 i soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati raccolti possono essere comunicati sono:

a) il personale interno del Comune coinvolto nel presente procedimento per ragioni di servizio;

b) la C.C.I.A.A.;

c) l’Azienda Sanitaria Locale;

d) ogni altro soggetto, nell’esercizio del diritto di accesso ai sensi della L. 7/8/1990 n. 241, nonché del D.Lgs. 267/2000;

 i diritti spettanti all’interessato sono quelli di cui all’art. 7 del D.Lgs. 196/2003 sotto riportati;

 titolare del trattamento dei dati è il Comune di Mondovì; responsabile del trattamento è il Dirigente della struttura cui è assegnato il presente procedimento ed a cui gli interessati potranno rivolgersi per l’esercizio dei diritti di cui all’art. 7 del D.Lgs. 196/2003.

Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti (art. 7, Decreto Legislativo 196/2003)

1. L’interessato ha diritto di ottenere la conferma dell’esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile.

2. L’interessato ha diritto di ottenere l’indicazione:

a) dell’origine dei dati personali;

b) delle finalità e modalità di trattamento;

c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l’ausilio di strumenti elettronici;

d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell’articolo 5, comma 2;

e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati.

3. L’interessato ha diritto di ottenere:

a) l’aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l’integrazione dei dati;

b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali sono stati raccolti o successivamente trattati;

c) l’attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato.

4. L’interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte:

a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta;

b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.

*****

(5)

Allegato A

DICHIARAZIONE DEL TERZO AFFIDATARIO DELL’ATTIVITÀ DI SOMMINISTRAZIONE

Il/la sottoscritto/a_______________________________________________________________

nato/a a ____________________________________________ il ________________________

residente in __________________________ Via/Piazza __________________________ n ___

codice fiscale

delegato all’attività di somministrazione per l’Associazione __________________________

con sede in ___________________________________________________________________