Discussione dei risultati
Nel presente lavoro si è cercato di indagare i possibili antecedenti della malattia mentale sulla base di quanto indicato dalla letteratura che identifica quali possibili fattori di rischio nell’insorgenza di episodi di malattia la familiarità per diagnosi psichiatrica, lo stile genitoriale, gli eventi di vita precoci e recenti, il temperamento e alterazione primarie o secondarie dell’asse HPA.
Coerentemente con gli obiettivi dello studio Ψ-FIELDS, il campione valutato è composto da un elevato numero di pazienti in fase acuta di malattia, rappresentativi delle principali classi diagnostiche e da soggetti di controllo appartenenti alla popolazione generale (matching 2:1), risultando bilanciato per sesso, età ed educazione.
Per quanto riguarda lo stato civile emerge una chiara differenza tra i due gruppi, risultando i pazienti in misura maggiore single, separati e vedovi rispetto ai controlli, laddove invece, la presenza di un partner risulta più frequente. Da una parte risulta evidente che essere single, separato o vedovo aumenta rispettivamente di 3, quasi 4 e 7 volte il rischio di andare incontro a episodi di malattia, coerentemente con quanto evidenziato da diversi studi che individuano nel supporto sociale un fattore protettivo e una importante risorsa di coping in grado di tamponare gli effetti dello stress e di seguito la probabilità di andare in contro a stati patologici (Taylor, 2009). Ma d’altra parte bisogna considerare che nei pazienti psichiatrici, la psicopatologia si associa a comportamenti e caratteristiche temperamentali disfunzionali che possono impedire e/o ostacolare l’instaurarsi di legami stabili e duraturi; risulta quindi difficile definire se l’assenza di partner sia una possibile determinante della psicopatologia o una conseguenza di quest’ultima.
Inoltre emerge una differenza statisticamente significativa tra il gruppo clinico e il gruppo di controllo rispetto alla familiarità, ovvero, i pazienti più spesso presentano familiarità psichiatrica positiva nei parenti di primo grado rispetto ai controlli; la presenza di familiari con psicopatologia aumenta di circa 12 volte il rischio di andare incontro al medesimo episodio psicopatologico (familiarità specifica) e quasi 3 volte il rischio per qualsiasi disturbo psichiatrico (familiarità aspecifica). Questo risultato è ampiamente supportato dalla letteratura per la gran parte delle patologie psichiatriche, nel disturbo bipolare (Kelsoe, 1997; Mc Guffin et al., 2003), nei disturbi dell’umore (Sullivan, Neale, & Kendler, 2000; Kendler, Vale et al., 1992), nei disturbi d’ansia (Hettema, Neale, & Kendler, 2001; True et al.,1993),nel PTSD (Pieraccini et al.,2004) nei DCA (Striegel-Moore et al., 2007) e
nelle psicosi (Kendler, Karkowski-Shuman, & Walsh, 1996; Malaspina et al., 2000; Laursen et al., 2005).
Stile genitoriale
Rispetto allo stile genitoriale, a seguito di un preliminare confronto tra gruppo clinico e di controllo risulta che i pazienti mostrano uno stile genitoriale sia della madre sia del padre in maggior misura indifferente, abusante, e ipercontrollante rispetto ai controlli.
Tale differenza rimane costante nelle diverse classi diagnostiche considerate ad eccezione: dei pazienti con disturbi depressivi che non presentano differenze rispetto ai controlli in relazione alla presenza di una padre indifferente; dei pazienti con disturbo bipolare che non presentano differenze rispetto ai controlli in relazione alla presenza di un padre ipercontrollante; dei pazienti con psicosi i quali non mostrano alcuna differenza rispetto ai controlli rispetto alla presenza di una madre e padre ipercontrollante.
Solo nel PTSD non si riscontra alcuna differenza significativa tra pazienti e controlli in relazione allo stile genitoriale.
Tale risultato è confermato da precedenti studi (Kimidis et al., 1992; Parker & Hadzi- Pavlovic, 1992; Swanson et al., 2010; Willinger et al., 2002).
GLI EVENTI PRECOCI
Confronto tra gruppo clinico e di controllo
Prima di specificare i risultati raggiunti dal lavoro, è importante fare alcune considerazioni in merito alla valutazione degli eventi precoci. A tale scopo gli strumenti utilizzati sono stati il CECA-Q e la Florence Psychiatric Interview. In questo studio questi due tipi di misura danno stime diverse riguardo la prevalenza di eventi di abuso sessuale ed esperienze sessuali indesiderate. La CECA-Q è un questionario self-report e include eventi accaduti fino ai 17 anni di età, la FPI invece è un'intervista semi-strutturata che indaga gli eventi precoci nei primi 15 anni di vita. Si è scelto di creare un’unica variabile relativa all’abuso sessuale che include i soggetti che hanno risposto in modo affermativo ad almeno uno dei due strumenti, in
quanto si assume in generale che le misure retrospettive portino a sottostimare la frequenza di episodi di abuso, piuttosto che a sovrastimarla (Hardt & Rutter, 2004). Nello specifico la CECA-Q riporta percentuali maggiori di eventi di abuso sessuale sia nel gruppo clinico che in quello di controllo. Il questionario, autocompilato e specificatamente rivolto a registrare tali eventi, può facilitare infatti risposte positive. L'intervista invece, a causa della presenza dell'intervistatore e per motivi di desiderabilità sociale, può indurre a sottostimare la frequenza di eventi di abuso sessuale. Inoltre dobbiamo leggere i risultati considerando che i dati sono stati raccolti tramite un metodo retrospettivo, in quanto abbiamo intervistato soggetti in età adulta rispetto ad eventi accaduti durante l'infanzia. Mentre alcuni eventi sono oggettivamente individuabili, possibili distorsioni del ricordo a posteriori dell'evento, la ricerca di significato della malattia o l'atteggiamento dell'intervistatore possono aver influenzato le risposte del soggetto in merito agli abusi sessuali (Cosci et al., 2004). Questo potrebbe spiegare, almeno in parte, le differenze riscontrate fra i dati raccolti tramite il CECA-Q e la Florence Psychiatric Interview.
Passando ai risultati si può constatare, come ipotizzato, che gli eventi di vita precoci sono più spesso presenti nel gruppo clinico confermando la tendenza presente in letteratura (Faravelli et al., 1986; Ross et al., 1994). L’aver vissuto almeno un evento precoce infatti aumenta di circa due volte il rischio di sviluppare una psicopatologia. Coerentemente con la letteratura, se si osservano i singoli eventi si può notare una differenza statisticamente significativa fra pazienti e controlli, dove i pazienti riportano più spesso separazione dal padre (Faravelli et al., 1986; Weber et al., 2008), abuso fisico, abuso sessuale (Pope & Hudson, 1992; Putnam, 2003; Read, 1997; Wexler et al., 1997) percosse da parte della madre o del padre (Bandelow et al., 2002).
Diversamente dalla letteratura (Agid et al., 1999; Brown, 1961; Forrest et al., 1965), il lutto dei genitori non mostra un'associazione significativa, nè per la madre nè per il padre. Alla luce di ciò si potrebbero considerare ulteriori variabili, quali l'età in cui è avvenuta la morte, il tipo di relazione instaurata con il genitore perso, l'elaborazione del lutto e il supporto ricevuto successivamente, che potrebbero aver influito sugli esiti a lungo termine dell'evento (Lieberman, Compton, Van Horn, & Ghosh Ippen, 2003). Nemmeno gli eventi di malattia da bambino e di divorzio dei genitori mostrano differenze significative fra i due gruppi. Rispetto alla malattia è possibile comunque notare che essa è più frequente nel gruppo clinico, in linea con la letteratura (Bandelow et al., 2002); il divorzio dei genitori invece sembra distribuirsi equamente nei due gruppi. A tal proposito alcuni autori suggeriscono infatti che non sia il
divorzio di per sè, ma i conflitti familiari precedenti o successivi ad esso, a determinare gli effetti sullo sviluppo del bambino (Schaffer, 1996).
Un dato da riportare riguarda la relazione tra la presenza di alcuni specifici eventi precoci e il genere. Se nel gruppo di controllo non emergono differenze di genere significative, nel gruppo clinico si trovano delle differenze statisticamente significative nei maschi i quali presentano meno spesso abuso sessuale; essere maschi risulta infatti un fattore protettivo nei confronti di eventi di questo tipo. Tali dati sono concordi con uno studio effettuato da Molnar, Berkman, e Buka (2001) il quale rileva che, nelle donne, aver subito abusi è un fattore associato ad un rischio maggiore di malattia.
Confronto tra le diverse classi diagnostiche
Partendo dal risultato che gli eventi di vita precoci sono più spesso presenti nei pazienti che nei controlli, si è ritenuto interessante verificare se gli eventi possano essere considerati specifici per una diagnosi o piuttosto aspecifici.
Prima di tutto sono stati effettuati confronti tra le singole classi diagnostiche e il gruppo di controllo. Sono emerse svariate differenze statisticamente significative tra i due gruppi anche se, come vedremo, alcuni degli specifici eventi risultati significativi sono trasversali a tutti i quadri diagnostici.
Il confronto tra pazienti con disturbi depressivi e i soggetti della popolazione generale ha messo in luce la maggiore frequenza di abusi fisici e abusi sessuali nei primi. Tali dati supportano ampiamente i riscontri empirici che indicano come i pazienti depressi presentino tali eventi più frequentemente dei non depressi (Brown & Anderson, 1991). Contrariamente alla letteratura, come già detto, la separazione e la perdita della madre o del padre non mostrano un’associazione significativa, ma è in ogni caso presente una maggiore prevalenza di tali eventi nei depressi.
Il confronto tra pazienti con disturbo bipolare e i soggetti della popolazione generale mostra come i primi presentino più spesso almeno un evento precoce rispetto ai secondi. In particolare i pazienti bipolari riportano più spesso morte della madre, abuso fisico e abuso sessuale. Tali dati sono in linea con la tendenza presente in letteratura (Furukawa et al., 1999; Neeren et al., 2008).
Anche dal confronto tra pazienti con un disturbo d’ansia e il gruppo dei controlli risulta che i primi presentano più spesso almeno un evento precoce, confermando il dato di Faravelli et al. del 1985. Ancora una volta è presente una differenza statisticamente
significativa tra i due gruppi rispetto all’abuso fisico e l’abuso sessuale; tale risultato è in accordo con Bandelow et al. (2002) e Safren et al. (2002) i quali riscontrano una maggiore prevalenza di abusi in pazienti rispettivamente con DP e GAD rispetto ai soggetti sani. Inoltre i pazienti presentano una maggiore prevalenza di separazione dal padre.
Dal confronto tra pazienti con PTSD e controlli emerge che la presenza di almeno un evento precoce è significativamente maggiore nei pazienti. Inoltre tali pazienti presentano, più spesso rispetto ai controlli, separazione dal padre, percosse dalla madre, percosse dal padre, abusi fisici ed abusi sessuali. Il dato relativo agli abusi sessuali è in accordo con svariati studi che rilevano infatti una maggior prevalenza di tali eventi in adulti con PTSD, in particolare vengono correlati gli specifici aspetti dell’abuso con la sintomatologia (Kendall-Tackett, 2000; McLeer et al., 1994). Rispetto agli altri eventi risultati significativi nel presente lavoro, in letteratura non sono presenti grossi contributi; a tal proposito bisogna ricordare che la ricerca si è focalizzata soprattutto sullo studio degli eventi verificatisi nei mesi precedenti l’esordio del disturbo.
Nei disturbi del comportamento alimentare la presenza di almeno un evento precoce risulta significativamente maggiore nei pazienti che nei controlli. Buona parte della letteratura che indaga l’associazione tra eventi precoci e DCA si concentra sugli abusi fisici e sessuali e più in generale sui maltrattamenti. Dalle ricerche emerge che tali eventi sono più spesso riscontrati in pazienti con un DCA rispetto ai controlli (Welch & Fairburn, 1996; Wonderlich et al., 1996). Tale tendenza è presente anche nel presente studio, infatti si rileva un’associazione statisticamente significativa tra abuso fisico e abuso sessuale e il gruppo dei pazienti con DCA. Tali soggetti presentano inoltre una maggiore frequenza di percosse da parte della madre in accordo con quanto presente in letteratura (Grilo & Masheb,2001), e separazione dal padre.
Infine per quel che riguarda le psicosi ancora una volta i pazienti presentano più spesso almeno un evento precoce rispetto ai controlli, coerentemente con i dati in letteratura (Faravelli et al., 1988; Ross et al., 1994). In particolare è presente una differenza statisticamente significativa tra i gruppi rispetto agli eventi separazione dal padre e dalla madre, presenti più spesso nei pazienti con psicosi. Tale dato è in contrasto con uno studio di Agid et al. (1999) il quale non evidenzia una differenza tra il gruppo degli schizofrenici e il gruppo di controllo rispetto alla separazione precoce da uno dei genitori. Inoltre i pazienti psicotici, rispetto ai controlli, presentano una maggiore frequenza, statisticamente significativa, di abusi sessuali e abusi fisici. Rispetto a tale dato in letteratura è presente tutt’oggi un dibattito: se alcuni autori (Goff et al., 1991; Read et al., 2001) riconoscono una
relazione tra abuso infantile e sintomatologia schizofreniforme, altri invece ne negano l’esistenza (Read, 1997). Infine è presente una differenza statisticamente significativa tra pazienti e controlli rispetto all’aver vissuto gravi malattie da bambino.
Temperamento
Rispetto al temperamento, valutato tramite le scale del TCI, da un preliminare confronto tra il gruppo clinico e di controllo, in accordo con la letteratura (Bulik et al., 1995; Fossati et al, 2001; Heinz et al., 2006; Klump et al., 2000; Pukrop, 2002), risulta che i pazienti mostrano una maggiore tendenza all’inibizione del comportamento, comportamenti passivi di evitamento e tendenza a rispondere intensamente a stimoli avversivi (Harm Avoidance), tendono all’ identificazione di se stessi come parte integrante dell’insieme di tutte le cose o unione spirituale con la natura (Self - Trascedence), presentano una minore cooperatività ed empatia (Cooperativeness), un’identificazione di se stesso come individuo autonomo (Self-Directedness), minor perseveranza (Persistence), minore attaccamento sociale e minor dipendenza dall’approvazione (Reward Dependence), mentre non vi è alcuna differenza significativa in Novelty Seeking.
Tali differenze sono uniformi per le diverse classi diagnostiche considerate, eccetto per il disturbo bipolare e il DCA in cui non vi è alcuna differenza significativa rispetto ai controlli in Persistence, e a eccezione delle psicosi in cui non emerge nessuna differenza significativa rispetto ai controlli in Reward Dependence.
Inoltre tra i pazienti uniche differenze risultano per i DCA e i disturbo bipolare: i pazienti con DCA mostrano punteggi medi più bassi in SD rispetto ai pazienti con altra diagnosi; mentre i pazienti con disturbo bipolare riportano rispetto a pazienti con altra diagnosi punteggi medi più bassi in HA e C, e punteggi medi più elevati in P.
Nonostante tali risultati sembrino indicare un’associazione tra caratteristiche personologiche e insorgenza di episodi di malattia, bisogna tener presente che tra personalità e psicopatologia, come suggerito da Widiger (2011), può intercorrere un rapporto bidirezionale, ovvero, entrambi possono influenzare le modalità di presentazione e comparsa l’un dell'altro.
GLI EVENTI RECENTI
Confronto tra gruppo clinico e di controllo
Coerentemente con la letteratura (Castine et. al, 1998; Faravelli et al., 2007; Sarkhel et al., 2011) si riscontra un’associazione significativa tra l’aver vissuto almeno un evento di vita recente, sia grave sia indipendente, e l’appartenenza al gruppo clinico; infatti la presenza di almeno un evento recente aumenta di circa 5 volte il rischio di sviluppare psicopatologia. Dopo aver raggruppato gli eventi in macro aree, è emerso che i pazienti mostrano in misura maggiore, rispetto ai controlli, eventi recenti specifici relativi a problemi familiari e relazionali, problemi lavorativi e di natura finanziaria, esperienze di lutto e abusi fisici e sessuali; altri eventi recenti specifici che mostrano comunque una maggiore frequenza tra pazienti rispetto ai controlli ma che non raggiungo il livello di significatività statistica sono i problemi di salute personale o dei familiari, incidenti, traslochi e problemi con la giustizia.
Per quanto riguarda la valutazione degli eventi si riscontra una differenza statisticamente significativa tra il gruppo clinico e il gruppo di controllo sia rispetto al peso normativo di Paykel dato agli eventi e sia in relazione ai punteggi medi delle scale contestuali, entrambi più elevati nei pazienti. I pazienti riportano più eventi gravi della lista di Paykel (i primi 20) ed eventi che hanno comportato loro maggiori perdite irrimediabili, più rischi per il futuro, maggiori cambiamenti e implementazione di risorse di coping per adattarsi alle nuove situazioni; anche tale risultato è in accordo con precedenti studi (Faravelli 1984; Faravelli & Pallanti, 1989; Jenaway & Paykel, 1997).
Per quanto concerne la collocazione temporale degli eventi, nei pazienti essi si concentrano in gran parte negli ultimi tre mesi antecedenti l’episodio patologico, in particolare nell’ultimo, mentre nei controlli risulta una distribuzione temporale più uniforme nell’anno precedente l’intervista. Inoltre i pazienti mostrano, seppur non a livello significativo, un piccolo accumulo di eventi a 12 mesi dall’esordio psicopatologico, probabilmente dovuto ad un’approssimazione fatta da questi ultimi. Nei controlli vi è un minimo accumulo, tuttavia non rilevante, di eventi nel mese precedente l’intervista probabilmente a seguito di un più facile ricordo di questi ed una maggiore focalizzazione dell’attenzione su periodi recenti rispetto a quelli lontani.
La distribuzione temporale degli eventi, sia nei pazienti sia nei controlli, appare comunque conforme con quanto indicato dalla letteratura (De Vanna et al., 1990; Faravelli et al.2007; Faravelli & Pallanti, 1989; Malla et al.1990).
Dal presente lavoro emerge che è presente una quota di pazienti che non mostra eventi; è stato quindi indagato se vi sono delle differenze tra coloro che riportano eventi e chi non ne riporta, per poter valutare se gli eventi tendono a manifestarsi unicamente in modo casuale o se vi siano anche specifiche caratteristiche che inducono alcuni pazienti a viverne più spesso.
Per fare ciò è stata valutata la prevalenza degli eventi nei pazienti in base alla familiarità, al genere e allo stato civile. Inoltre è stato anche considerato se sussistano differenze legate al temperamento e allo stile genitoriale.
Tra pazienti con evento o senza evento sono emerse alcune differenze significative. La prima riguarda il genere, ovvero le pazienti di sesso femminile riportano più spesso eventi recenti (gravi e indipendenti) rispetto ai maschi; in letteratura in merito vi sono dati discordanti poiché in alcuni studi non è rilevata alcuna differenza di genere rispetto al numero di eventi (Maciejewski, Prigerson, & Mazure, 2001; Wilhelm & Dewhurst, 1998); altri studi evidenziano invece che le donne sono maggiormente esposte a eventi di vita negativi, e mostrano una maggiore vulnerabilità e probabilità di reagire a questi andando incontro a episodi di malattia (Bebbington, Hurry, &, Tennant, 1988; Sandanger, Nygard, Sørensen, & Moum, 2004).
Rispetto allo stato civile, risulta che i pazienti separati mostrano più spesso eventi rispetto ai non separati; in relazione alla familiarità si riscontra che i pazienti con familiarità specifica hanno un rischio 2 volte maggiore di andare incontro ad eventi rispetto ai pazienti senza familiarità specifica. Dalla letteratura indagata si nota che alcuni studi si concentrano sul rapporto tra familiarità ed eventi precoci (Faravelli et al., 1986) mentre pochi indagano tale relazione negli eventi recenti.
Inoltre i pazienti che riportano almeno un evento recente mostrano punteggi medi più elevati in HA rispetto a chi non ne riporta; in base ai dati presenti in letteratura emerge che i tratti possono influire sul modo in cui il soggetto percepisce gli stressor e la scelta di strategie di coping da mettere in atto (Bolger et al., 1995; Penley et al., 2002); elevati punteggi in HA si associano alla scelta di inadeguate strategie di coping e a un’elevata reattività agli stressor ambientali (Krebs et al., 1998).
Infine, uniche differenze significative nello stile genitoriale in relazione agli eventi sono emerse rispetto a eventi specifici, ovvero, alla presenza o meno di abusi fisici /sessuali,
riscontrando che pazienti che riportano tale evento presentano rispetto ai controlli una madre e un padre in maggior misura indifferente e abusante.
Quanto riportato, suggerisce che gli eventi tendono a manifestarsi non solo in modo casuale, ma specifiche condizioni possono favorire una maggiore prevalenza di eventi; inoltre è possibile ipotizzare l’esistenza di un rapporto circolare e di un’interazione reciproca tra diversi possibili fattori di rischio nell’insorgenza di episodi di malattia.
Eventi recenti nelle diverse classi diagnostiche
A seguito di un preliminare confronto tra il gruppo clinico e il gruppo di controllo rispetto alla presenza di eventi, riscontrando un eccesso di questi nei pazienti, è stato valutato se gli eventi rappresentano o meno un fattore di rischio trasversale alle diverse classi diagnostiche considerate e se vi sono specifici eventi associati a determinati raggruppamenti diagnostici.
Per quanto riguarda i disturbi depressivi, si riscontra una maggiore prevalenza di eventi recenti, gravi e indipendenti nei pazienti rispetto ai controlli. Tale risultato è ampiamente supportato dalla letteratura (Faravelli, 2007; Paykel,1969; Sandberg, et al. 2001; Tennant, 2002;Turner et al 1991).
In relazione all’indipendenza degli eventi, diversamente da quanto riscontrato da Kendler (1993; 1999) e da diversi studi prospettici (Chun et al. 2004; Cole et al. 2006) in cui si evidenzia una maggiore incidenza di eventi dipendenti nei pazienti depressi, nel presente studio si è rilevato che i pazienti depressi riportano più spesso eventi indipendenti rispetto ai controlli, coerentemente CON lo studio di Faravelli et al. (2007).
Inoltre rispetto agli specifici eventi, in accordo con precedenti studi (Kraaij et al., 2002; Sandberg et al., 2001; Tennant, 2002; Turner et al 1991) si riscontra che i pazienti depressi più spesso presentano problemi familiari, lavorativi ed esperienze di abuso fisico/sessuale, Infine dati discordanti con la letteratura emergono rispetto al lutto: diversi autori (Harlow, Goldberg, Comstock, 1991; Zisook & Shuchter, 1991) evidenziano un’associazione tra lutto ed esordio dei disturbi depressivi mentre nel presente studio seppur i pazienti presentino comunque una maggiore frequenza di tal evento rispetto ai controlli, non viene raggiunto il livello di significatività statistica.
Per quanto riguarda il disturbo bipolare i pazienti riportano più spesso dei controlli eventi recenti ed eventi gravi, in accordo con quanto rilevato da Horesh e Iancu (2010) che vedono gli eventi quali precursori degli episodi maniacali, e con Hunt et al. (1992) che riconferma gli stessi risultati sia nella mania che nell’ipomania.
Non emerge, diversamente da quanto visto per i disturbi depressivi, alcuna associazione significativa tra eventi indipendenti e il disturbo bipolare; tuttavia va precisato che la valutazione dell’indipendenza/dipendenza degli eventi nel disturbo bipolare, spesso risulta difficoltosa poiché sintomi come l’iperattività e la disinibizione potrebbero più facilmente determinare eventi considerati dipendenti. Rispetto agli specifici eventi i pazienti con disturbo bipolare presentano più spesso problemi familiari e relazionali.
Tuttavia, nell’interpretazione di questi risultati bisogna precisare che in letteratura è tuttora in corso un dibattito riguardo alla rilevanza o meno degli eventi di vita recenti nel disturbo bipolare: alcuni studi, infatti, supportano una maggiore frequenza degli eventi di vita nel periodo precedente la depressione bipolare e unipolare (Post & Leverich, 2006),altri autori invece, non evidenziano tale associazione(McPherson et al., 1993; Johnson et al.,2008).
Anche nei disturbi d’ansia i pazienti riportano più spesso rispetto ai controlli eventi recenti, eventi gravi e indipendenti. Per quanto riguarda la gravità e l’indipendenza degli eventi questo risultato è conforme con precedenti studi (Faravelli, 1985; Faravelli & Pallanti, 1989) che riscontrano un eccesso di eventi gravi e indipendenti nei pazienti con disturbo di panico rispetto ai controlli nei mesi antecedenti l’insorgenza dei sintomi. La letteratura indagata mostra un ampio consenso nel riconoscere gli eventi recenti come fattori determinanti nell’eziologia dei disturbi d’ansia (Lteif & Mavissakalian, 1995; Newman & Bland, 1994; Horesh et al., 2008; Sarkhel et al., 2011; Venturello et al.,2002).
Inoltre rispetto a eventi recenti specifici, in accordo con predenti studi (Jacobs et al., 1990; Khanna et al., 1988; Marteinsdottir et al., 2007; Roth et al., 1959) i pazienti mostrano più spesso rispetto ai controlli problemi familiari-relazionali, lutto, problemi di salute personali, problemi lavorativi/finanziari.
Per quanto riguarda il PTSD si riscontra che i pazienti mostrano più spesso eventi recenti, gravi, indipendenti rispetto ai controlli, e in particolare risulta che la presenza di almeno un evento grave aumenta di circa 9 volte il rischio di andare incontro a episodi di PTSD. I pazienti con PTSD riportano più frequentemente eventi recenti specifici quali, lutto e incidenti. Quanto riscontrato è in accordo con predenti studi che indicano l’evento quale fattore determinate nell’insorgenza del PTSD (Maes et al.,2001; McFarlane et al., 2000).
Per quanto riguarda i DCA risulta che i pazienti riportano più spesso rispetto ai controlli eventi recenti ed eventi gravi. Questo risultato è supportato da studi prospettici (Sohlberg & Norring 1992.) e studi diagnosi specifici che evidenziano un eccesso di eventi, nei pazienti rispetto ai controlli, antecedenti l’insorgenza di episodi di AN (Horesch et al.1995; Lorand 1943) BN (Welch et al., 1997) e BED (Pike et al., 2006)
Inoltre, problemi familiari e relazionali, lavorativi/finanziari, problemi di salute dei familiari e l’abuso fisico/sessuale, risultano gli eventi più comuni associati all’insorgenza di DCA, come già riscontrato da precedenti studi in relazione alla AN (Cuzzarolo & Frighi, 1985; Rastman & Gillberg 1992) alla BN (Lacey & Evans, 1986; Schmidt et al., 1997; Welch et al.,1997) e nel BED (Loth et al., 2008; Pike et al., 2006).
Infine, dal presente studio, il ruolo degli eventi di vita quali fattori precipitanti, è confermato anche per le psicosi, riscontrando un eccesso di eventi recenti gravi e indipendenti nei pazienti rispetto ai controlli. Diversi studi supportano tale risultato (Honig et al., 1998; van O set al., 2001), in particolare la ricerca sullo stress psicosociale (Morrison et al., 2003) suggerisce che gli eventi stressanti possano definire il contenuto delle esperienze psicotiche: eventi intrusivi sono stati associati con lo sviluppo di deliri con tematiche persecutorie, eventi di pericolo con deliri depressivi e infine deliri di grandezza sono stati negativamente associati con eventi di perdita (Raune et al. 2006).
Inoltre eventi specifici più comuni sono risultati il lutto, come dimostrato da Grimby (1993) che riscontra nei soggetti valutatati a un 1 mese distanza dell’evento la presenza di allucinazioni e illusioni; problemi familiari e relazionali, e problemi lavorativi/finanziari coerentemente con un recente studio di Rusaka e Rancans (2011).
Non si evidenziano differenze significative tra i pazienti, eccetto punteggi più elevati rispetto alla minaccia, perdita e aggiustamento nei pazienti con PTSD rispetto agli altri raggruppamenti diagnostici considerati.
Analisi dei livelli di cortisolo
Le analisi dei livelli di cortisolo salivare sono state eseguite partendo dal prelievo del cortisolo raccolto a 30 minuti dal risveglio (T1), 60 minimuti dal risveglio (T2) e alle ore 20:00 (T3); successivamente sono stati definiti i valori relativi al: cortisolo medio mattino (media T1-T2), picco della mattina (livello più elevato di cortisolo raggiunto da ogni
soggetto), intervallo di cambiamento (variazione del cortisolo nella giornata; differenza tra il livello di cortisolo medio mattina e T3), intervallo di cambiamento in percentuale.
Da un preliminare confronto tra il gruppo clinico e il gruppo di controllo emerge una differenza significativa rispetto ai livelli medi di cortisolo alle ore 20:00 e al valore più alto di cortisolo raggiunto da ogni soggetto, maggiori nei primi, inoltre i pazienti mostrano, conseguenzialmente, una minore variazione del livello di cortisolo nell’arco della giornata (in percentuale). Diversi studi confermano tale risultato, riscontrando livelli di cortisolo serali poco diminuiti rispetto al mattino, nei pazienti psichiatrici rispetto ai controlli, a causa del malfunzionamento del feedback negativo per i glucocorticoidi (Munck et al., 1984; Sapolsky et al., 2000; Heuser & Lammers, 2003).
A seguito di tale risultato è stato definito un cut-off sommando la MEDIA più una DS dei livelli serali di cortisolo dei controlli per distinguere i soggetti soppressori (ovvero con un buon funzionamento dell’asse HPA e livelli normali al T3) e non soppressori (ovvero con un’iperattivazione dell’asse HPA ed ipercortisolemia); in relazione a tale valore è emerso che la mancata soppressione dell’asse HPA è più spesso riscontrata nei pazienti piuttosto che nei controlli.
Sia nei pazienti sia nei controlli non sono emerse differenze nei livelli medi di cortisolo rispetto al genere, allo stato civile e alla familiarità per diagnosi psichiatrica. Rispetto alla presenza di eventi recenti, nei pazienti, diversamente dai controlli, sono emerse differenze significative nei livelli medi di cortisolo alle ore 20:00 a seconda alla presenza o meno di eventi gravi, ovvero, i pazienti che riportano eventi gravi più spesso presentano un’iperattivazione dell’asse HPA rispetto a coloro che non riportano eventi gravi. Questo risultato è in accordo con un precedente studio condotto da Heim et al., (2002) secondo il quale l’aumento dei livelli di ACTH e di cortisolo può essere determinato da traumi in età adulta, e in particolar modo dall’interazione di questi con gli eventi precoci. Anche in uno studio di Faravelli et al. (2010) è stata riscontrata un’associazione tra gli indici di soppressione per il test di soppressione al desametasone, la percentuale di variazione giornaliera e eventi di vita recenti solo nei pazienti che riportano anche eventi precoci. Quindi, dalla letteratura indagata, sembra che gli eventi recenti possano favorire alterazioni dell’asse HPA in particolar modo se associati alla presenza di eventi precoci, laddove questi ultimi determinerebbero una maggiore reattività neuroendocrina dell’asse HPA che potrebbe essere ulteriormente aumentata da eventi tardivi.
Analisi dei livelli di cortisolo nelle diverse classi diagnostiche
Dopo aver riscontrato una prima differenza tra pazienti e controlli rispetto ai livelli medi di cortosolo alle ore 20.00, è stato valutato se l’alterazione primaria o secondaria dell’asse HPA sia diagnosi specifica o trasversale ai diversi raggruppamenti diagnostici. Nelle diverse classi diagnostiche considerate, si riscontra una differenza significativa tra pazienti e controlli solo in relazione ai livelli medi di cortisolo serali, più elevati nei primi, ad eccezione del PTSD; in quest’ultimo non risulta alcuna differenza significativa sui diversi livelli di cortisolo indagati rispetto ai controlli, coerentemente con precedenti studi che evidenziano una risposta attenuata del cortisolo nei pazienti con PTSD (Delahanty & Nugent, 2000, 2006; Ehring et al., 2008).
Per quanto riguarda i disturbi depressivi questo risultato è in accordo con letteratura che indica un pattern relativamente piatto e non rispondente di secrezione del cortisolo e particolarmente basso al mattino e più alto la sera nei soggetti depressi (Batini et al., 2007; Young et al., 1994).
Diversamente, per quanto concerne il disturbo bipolare, in letteratura sono riportati risultati non uniformi, ovvero, vi sono studi che indicano aumento delle concentrazioni basali di cortisolo nei pazienti in fase maniacale suggerendo che l’alterazione del funzionamento dell’asse HPA possa essere coinvolta nella eziopatogenesi del disturbo bipolare(Schmider et al., 1995; Watson, et al., 2004); allo stesso tempo altri studi non riscontrano variazioni significative nel ritmo circadiano del cortisolo in pazienti in fase ipomaniacale rispetto ai controlli suggerendo che l’ipercortisolemia potrebbe non rappresentare un marcatore di stato del disturbo bipolare (Cervantes et al., 2001).
Anche nei disturbi d’ansia, tale risultato è solo in parte coerente con la letteratura che evidenzia risultati eterogenei secondo le specifiche diagnosi considerate; mentre appare chiara l’attivazione dell’asse HPA nella fobia sociale (Condren et al.,2002), contrastanti sono i risultati per il panico: alcuni studi riportano un aumento delle concentrazioni di cortisolo (Erhardt et al., 2006; Wedekind et al., 2000) mentre altri non evidenziano alcuna significativa variazione del ritmo circadiano del cortisolo (Brambilla et al., 1992; Garcia-Leal et al., 2003). I risultati conseguiti nel presente studio, sembrano suggerire una possibile associazione tra l’alterazione dell’asse HPA e la sintomatologia ansiosa indipendentemente dalla specificità della diagnosi.
Per quanto riguarda i DCA, l’iperattivazione dell’asse HPA rilevata è in accordo con precedenti studi nell’AN (Cassano, 1994) e nella BN (Gluck, et al., 2004; Monteleone et al.,
2001; Putignano et al., 2001;) anche se quest’ultima presenta alterazioni più attenuate, mentre dati discordanti sono riportati per il BED. Tuttavia resta aperto il dibattito in letteratura rispetto alla direzione della relazione tra alterazioni dell’asse HPA e i DCA, ovvero, se sia l’iperattivazione dell’asse HPA a favorire l’insorgenza dei DCA o viceversa, se i comportamenti messi in atto dai pazienti come, digiuno, abbuffate e vomito, e le conseguenze patologiche del disturbo sull’organismo (alterazioni metaboliche – endocrine), possano favorire una compromissione del funzionamento dell’asse HPA.; risulta quindi difficile determinare se l’alterazione dell’HPA sia una caratteristica intrinseca dei DCA o una conseguenza di questi ultimi (Lo Sauro et al., 2006).
Infine, in merito alle psicosi, la disregolazione dell’asse Hpa rilevata è confermata da precedenti studi (Monteleone et al., 1994; Mück-Seler et al., 1999; Pariante et al., 2004).
Quindi, gli elevati livelli di cortisolo riscontrati, quali indici di compromissione del funzionamento dell’asse HPA (McEwen, 1998b), suggeriscono il possibile coinvolgimento dell’iperattivazione dell’asse HPA nella patogenesi dei disturbi psichiatrici.
Tra pazienti non risulta alcuna differenza significativa rispetto ai livelli di cortisolo analizzati.
Fattori di rischio nella psicopatologia
Da quanto visto, gli eventi di vita recenti e le alterazioni primarie e secondarie dell’asse HPA rappresentano fattori di rischio nell’insorgenza della psicopatologia trasversali alle diverse classi diagnostiche considerate. Tuttavia vi sono due aspetti da considerare: come visto in precedenza vi è una parte di pazienti che non riporta eventi recenti ma che comunque presenta gravi forme di psicopatologia e d’altra parte vi è una quota di controlli, seppur minore rispetto ai pazienti, che riportano eventi di vita recenti.
Questo suggerisce che probabilmente i soli eventi e la conseguente iperattivazione dell’asse HPA di per sé non sono sufficienti ed esaustivi nello spiegare l’insorgenza di episodi di malattia, ma vi sono altre variabili che concorrono nel favorire il manifestarsi di episodi psicopatologici.
In funzione di ciò e, ipotizzando un modello eziologico multifattoriale alla base della psicopatologia, sono stati indagati, tramite modelli di regressioni gerarchica, quali altri fattori
insieme agli eventi e all’alterazione dell’asse HPA possano determinare l’insorgenza della psicopatologia e se tali siano diagnosi specifici o meno.
Le variabili indipendenti valutate sono la familiarità, il genere, lo stile genitoriale (valutato tramite le scale della Mops), eventi di vita precoci, il temperamento (valutato tramite le scale del TCI), gli eventi recenti e l’alterazione dell’asse Hpa (prendendo in considerazione il livello di cortisolo alle ore 20.00), inserite nell’equazione di regressione secondo tale ordine. Attraverso il modello di regressione gerarchica è stato possibile valutare il contributo di ogni variabile indipendente per quanto aggiunge, nella spiegazione della variabile dipendente (presenza/assenza di psicopatologia), rispetto a quanto già spiegato dalle variabili inserite in precedenza.
Da una prima analisi prendendo in considerazione la presenza o meno di un qualsiasi disturbo psichiatrico indipendentemente dalla diagnosi risulta che la familiarità per diagnosi psichiatrica determina un incremento significativo del 12% circa di varianza rispetto al modello in cui nessuna variabile indipendente è presa in considerazione; il genere non apporta alcun incremento significativo della varianza; l’introduzione dello stile genitoriale (la presenza di una madre o di un padre abusante) determina un aumento significativo del 11% della varianza; l’introduzione degli eventi precoci (abuso sessuale) apporta un incremento significativo del 3% ; l’inserimento del temperamento (NS,HA,RD, ST) porta a un aumento significativo del 13% ; l’introduzione dell’evento recente di minaccia conduce ad un incremento significativo del 4%; infine l’introduzione del T3 implica un aumento significativo del 3% della varianza spiegata.
Secondo tale modello di regressione, con varianza pari al 46%, risultano predittori della presenza di una qualsiasi psicopatologia la presenza di familiarità per diagnosi psichiatrica, la presenza di un padre abusante, eventi precoci (abuso sessuale), la tendenza all’impulsività decisionale e alla scarsa resistenza alle frustrazioni (NS), la tendenza all’inibizione del comportamento, comportamenti passivi di evitamento (HA), la tendenza all’identificazione di se stesso come parte integrante dell’insieme di tutte le cose e all’ identificazione o unione spirituale con la natura (ST), la tendenza a essere socialmente distaccati e insensibili a stimoli sociali (RD) (mentre la presenza di attaccamento sociale risulta un fattore protettivo), la presenza di eventi di minaccia e l’aumento dei livelli di cortisolo serali.
A seguito di questa prima analisi è stato valutato il contributo delle suddette variabili nelle diverse classi diagnostiche considerate in questo studio.
Per quanto riguarda i disturbi depressivi risultano predittori la presenza di una madre abusante, la tendenza all’inibizione del comportamento comportamenti passivi di evitamento
(HA), la presenza di almeno un evento di minaccia. Tali predittori rispetto alla direzione dell’effetto della regressione hanno un peso β positivo, quindi queste variabili risultano essere positivamente relazionate alla variabile dipendente. Il modello di regressione risulta accettabile [x2 (6,170)= 79.79, p = .001] e la varianza spiegata complessiva è pari al 30%. Per quanto riguarda lo stile genitoriale, in gran parte degli studi tale è valutato tramite il PBI evidenziando quali fattori di rischio l’assenza di cure genitoriali e l’ipercontrollo, comunque la letteratura supporta questo dato ritrovando nello stile genitoriale un importante fattore di rischio nell’insorgenza di disturbi depressivi.
Allo stesso modo, anche per quanto riguarda il temperamento un’ampia letteratura conferma HA quale caratteristica temperamentale associata alla presenza di episodi depressivi (Strakowski, Dunayevich, Keck, & McElroy, 1995). Per quanto riguarda gli eventi, come visto precedentemente, diversi studi confermano tale risultato.
Per quanto riguarda il disturbo bipolare dal modello di regressione con varianza spiegata pari al 36% risultano predittori la presenza di eventi precoci (abuso sessuale), la mancanza di cooperatività, empatia, tolleranza sociale, (mentre la presenza di cooperatività risulta un fattore protettivo), la presenza di almeno un evento recente di minaccia, l’aumento dei livelli di cortisolo serali. Studi sulle dimensioni caratteriali legate al disturbo bipolare confermano bassi livelli di cooperatività associati al disturbo bipolare (Fossati et al, 2001). Questo risultato rispetto agli eventi recenti, in relazione al dibattito attuale in letteratura circa la rilevanza o meno degli eventi nell’eziologia del disturbo bipolare, sembrerebbe rafforzare l’ipotesi di un loro effettivo coinvolgimento.
Per quanto riguarda i disturbi d’ansia risultano predittori la familiarità per patologia psichiatrica, la presenza di un padre abusante, la tendenza verso l’inibizione del comportamento e comportamenti passivi di evitamento (HA), la presenza di almeno un evento recente di minaccia e l’aumento dei livelli di cortisolo serali; rispetto alla direzione dell’effetto tutti i predittori hanno un peso β positivo, risultando quindi positivamente relazionati alla variabile dipendente. Tale modello di regressione, presenta un varianza spiegata pari al 40%
Rispetto alla familiarità diversi studi confermano questo risultato (Hettema et al., 2001); in relazione allo stile genitoriale, dalla letteratura emerge che la gran parte degli studi impiega come strumento di indagine il PBI evidenziando il basso accudimento e l’iperprotezione tipicamente associati ai disturbi d’ansia (Parker 1983). Per quanto riguarda l’associazione di HA alla sintomatologia ansiosa questo risultato è largamente supportato dalla letteratura (Marteinsdottir et al., 2003;. Anche rispetto agli eventi recenti e all’aumento dei livelli di
cortisolo serali, come in precedenza visto, tale risultato è in accordo con precedenti studi. Per quanto riguarda il PTSD dal modello di regressione (con varianza pari al 24%) risultano unici predittori gli eventi recenti di minaccia; tuttavia rispetto alla quantità di varianza spiegata da ogni singola variabile si osserva che la familiarità determina un incremento significativo del 2% circa di varianza rispetto al modello in cui nessuna variabile indipendente e lo stile genitoriale apporta un aumento significativo del 5%, la presenza di eventi precoci (abuso sessuale e fisico) conduce ad un aumento significativo del 9%. Ciò potrebbe suggerire che altri fattori potrebbero comunque influenzare la vulnerabilità al PTSD, rimanendo l'evento recente in ogni modo fattore decisivo nella sua insorgenza. Comunque va precisato che a seguito dell’esigua numerosità di pazienti con PTSD (N=9) tali risultati sono comunque poco attendibili.
Rispetto ai DCA risultano predittori la presenza di familiarità per patologia psichiatrica, la tendenza all’impulsività decisionale, la scarsa resistenza alle frustrazioni, l’eccessiva preoccupazione, pessimismo, timidezza, dubbiosità (NS), la tendenza all’inibizione del comportamento, comportamenti passivi di evitamento (HA), la tendenza a essere socialmente distaccati e insensibili a stimoli sociali (RD) (mentre l’attaccamento sociale risulta un fattore protettivo), la presenza di almeno un evento grave e l’aumento dei livelli di cortisolo serali. La varianza spiegata dal modello è del 46%.
Per quanto riguarda la familiarità diversi studi confermano questo risultato (Striegel-Moore et al., 2007).Anche studi sulle dimensioni temperamentali associati al DCA supportano il risultato trovato per HA e NS (Cloninger et al., 1994; Klump et al., 2000) mentre rispetto RD alcuni studi confermano quanto trovato (Abbate-Daga, Gramaglia, Malfi, Pierò & Fassino, 2007) altri evidenziano alti punteggi di questa scala (Bulik et al., 1995). Anche rispetto agli eventi recenti e all’aumento dei livelli di cortisolo serali, come in precedenza visto, tale risultato è in accordo con precedenti studi.
Infine, per quanto riguarda le psicosi, risultano predittori, la presenza di familiarità, il sesso maschile, la presenza di eventi precoci (abuso sessuale), HA (la tendenza all’inibizione del comportamento, comportamenti passivi di evitamento), ST (la tendenza all’identificazione di se stesso come parte integrante dell’insieme di tutte le cose, all’accettazione e identificazione spirituale con la natura), la presenza di almeno un evento grave e l’aumento dei livelli di cortisolo serali. La varianza spiegata dal modello è del 42%. Questo risultato è in accordo con la letteratura. Diversi studi confermano che la presenza di un familiare con patologia psichiatrica espone ad un maggior rischio d’insorgenza delle psicosi (Laursen et al., 2005). Gran parte delle ricerche riconosce una differenza di genere nei disturbi psicotici,
evidenziando un esordio più precoce, una sintomatologia e decorso più severo nei maschi (Hafner, 2003; Leunmg, 2000). Studi sulle dimensioni temperamentali associati alle psicosi mostrano punteggi più elevati in HA e ST in pazienti psicotici rispetto a controlli (Guillem, Bicu, Semkovska, & Debruil,2002 Stompe et al., 1998). Anche rispetto agli eventi precoci, recenti e all’aumento dei livelli di cortisolo serali, come in precedenza visto, tale risultato è in accordo con precedenti studi.
Conclusioni
Dal presente studio emerge che le variabili indagate discriminano chiaramente i pazienti dai controlli indipendentemente dalle classi diagnostiche considerate.
È di particolare interesse notare come vi siano differenze significative tra i pazienti che riportano eventi recenti rispetto a chi non ne presenta: più spesso mostrano eventi recenti pazienti di sesso femminile, pazienti separati e pazienti con familiarità specifica; inoltre i pazienti che riportano eventi recenti denotano una maggiore tendenza all’inibizione del comportamento, comportamenti passivi di evitamento e a rispondere intensamente a stimoli avversivi (HA). Gli eventi recenti, inoltre, in particolar modo quelli gravi, risultano associati ad un’iperattivazione dell’asse HPA.
Ciò suggerisce che potrebbe intercorrere un rapporto circolare tra i diversi fattori di rischio e/o che la presenza di un fattore di rischio può aumentare la probabilità di andare incontro ad altri fattori di rischio.
Come ipotizzato, la familiarità, lo stile genitoriale, eventi vita precoci e recenti, l’alterazione dell’asse HPA, e caratteristiche personologiche sembrano rappresentare congiuntamente un fattore di rischio per l’insorgenza di episodi di malattia indipendentemente dalla classe diagnostiche considerata, mentre il genere (sesso maschile) sembrerebbe maggiormente specifico per le psicosi.
Infatti, dai modelli di regressione, emerge che difficilmente una psicopatologia è riconducibile alla presenza di un solo fattore, per esempio, la presenza di familiarità per diagnosi psichiatrica può essere necessaria all’insorgenza di un disturbo aumentandone il rischio, ma ciò non implica che esso si svilupperà necessariamente. Ogni fattore di rischio è quindi
inserito in una rete di molteplici fattori, ognuno dei quali porta un proprio contributo, maggiore o minore rispetto agli altri, allo sviluppo della psicopatologia, confermando come ipotizzato un modello eziologico multifattoriale alla base di questa.
La relazione tra i suddetti fattori di rischio e l’insorgenza di episodi di malattia, quindi, non dovrebbe essere analizzata secondo un’impostazione di causalità lineare, ma piuttosto secondo un rapporto di circolarità e influenza reciproca conformemente con quanto teorizzato dal modello diatesi-stress secondo cui la malattia nasce dall'interazione fra la predisposizione allo sviluppo di un certo disturbo (diatesi) e le condizioni ambientali o esistenziali che turbano la persona (stress). Il termine diatesi include sia la vulnerabilità di tipo costituzionale alla malattia, ma anche una qualsiasi caratteristica propria dell'individuo che aumenta la probabilità di sviluppare un dato disturbo: diatesi biologica (predisposizione genetica; o un'elevata reattività dei sistemi di risposta allo stress che può esprimersi tramite l’iperattivazione dell’HPA), o diatesi di tipo psicologico (dato set temperamentale).
La presenza di una data diatesi quindi, fa aumentare la probabilità che si sviluppi il disturbo, ma non significa che l'individuo lo sviluppi necessariamente, ovvero una data diatesi può trasformarsi in disturbo se sottoposta a stress, quindi ad un qualsiasi stimolo in grado di turbare l'individuo sul piano biologico o psicologico come per esempio l'esposizione a eventi di vita traumatici.
In conclusione, alla luce del presente studio, si potrebbe avanzare l’ipotesi che i possibili antecedenti della malattia mentale sembrerebbero essere aspecifici rispetto alla diverse classi diagnostiche considerate e come rilevato da Cosci et al. (2004), i disturbi psicopatologici potrebbero essere intesi come malattie stress-correlate, in quanto dovuti ad una disregolazione della risposta allo stress associata a un insieme di fattori di predisposizione di tipo individuale, familiare e sociale. Secondo tale prospettiva i vari disturbi di asse I sarebbero delle complicanze dei disturbi dell'adattamento che si verificano ogni volta che sintomi aspecifici stress-correlati si esplicano in forme più specifiche (Cosci et al., 2004).
Limiti
Per quanto riguarda gli eventi recenti un limite, comune a indagini di tale ampiezza campionaria, è rappresentato dall’impossibilità di valutare l’interpretazione soggettiva degli eventi da parte dei soggetti. Valutare la frequenza degli eventi stressanti può essere non
sufficiente per comprendere appieno il loro rapporto con la psicopatologia, poiché, come visto in precedenza, il significato dato agli eventi da parte di un individuo può essere di cruciale importanza. Inoltre, un limite centrale in studi retrospettivi come il presente è rappresentato da possibili bias nel ricordo.
Un altro limite è rappresentato dalla scarsa numerosità di pazienti per alcune classi diagnostiche, in particolare per il PTSD, rendendo i risultati conseguiti poco attendibili. Infine, un’ultima considerazione riguarda la mancanza di analisi genetiche sul polimorfismo dei recettori per i glucocorticoidi, inizialmente previste dal protocollo ma non effettuate per mancanza di tempo. La suscettibilità agli eventi stressanti potrebbe dipendere da una predisposizione genetica, e a tal proposito e stato osservato ad esempio che, dopo il verificarsi di eventi stressanti, la variante corta (s/s) del gene per il trasportatore della serotonina (5-HT T) rende le persone più vulnerabili allo sviluppo della depressione rispetto a chi presenta la variante lunga (l/l) o intermedia (s/l) (Caspi et al., 2003).
Prospettive future
Considerare in aggiunta alle variabili indagate il contributo dei fattori genetici, nell’insorgenza della psicopatologia, e valutare, attraverso adeguati disegni statistici, come le diverse variabili indagate nel presente studio interagiscono tra loro.tra loro.
