PQS and WAI
Strumenti per l’analisi
dell’interazione in contesti clinici
Alcuni strumenti per codificare il colloquio clinico
• Operationalized Psychodynamic Diagnosis (OPD)
• Shedler-Westen Assessment Procedure (SWAP-200)
• Structured Interview of Personality Organization (STIPO)
• Defense Mechanisms Rating Scales (DMRS)
• Analytic Process Scales (APS)
• Core Conflictual Relationship Theme (CCRT)
• Psychotherapy Process Q-Set (PQS)
• Working alliance Inventory (WAI)
L’importanza dell’interazione
Le strutture interattive
• Sono pattern ricorrenti, unici e che si influenzano mutualmente, emergono nel tempo tra terapeuta e paziente.
• Implicano un modello bipersonale del cambiamento terapeutico, focalizzato sia sul T sia sul P.
• Jones (2000) afferma che fare esperienza,
riconoscere, e comprendere il significato delle
strutture interattive ripetitive [ fondamentale per cogliere i meccanismi di cambiamento in
psicoterapia.
PSYCHOTHERAPY PROCESS Q-SET
(PQS; Jones, 2000)
PQS
Ø È un metodo empirico rigoroso basato su:
• Lo studio delle “strutture di interazione” (Jones, 2000; Jones & Ablon, 2005)
• approccio bottom-up
• lessico non gergale e transteoretico
• metodologia Q-sort (Block, 1961; Stephenson, 1953)
• Focus sull’intera seduta (occorrono I filmati o i trascritti verbatim!)
5 8
12
16 18
16
12
8
5
NON CARATTERISTICO NEUTRALE CARATTERISTICO
100 item su 9 pile, con una distribuzione fissa
Pila 1 Pila 2
Pila3
Pila 4
Pila 5
Pila 6
Pila 7
Pila 8
Pila 9
Tre gruppi di item
• 1. item che descrivono atteggiamenti,
comportamenti o esperienze del paziente;
• 2. item che riflettono azioni e atteggiamenti del terapeuta;
• 3. item che cercano di cogliere la natura
dell’interazione della diade, il clima o l’atmosfera della seduta.
Il metodo Q-Sort in Psicologia (Block, 1961)
• Uno dei metodi più empiricamente validati utilizzati dai ricercatori della personalità
• “Q” per il tipo di analisi fattoriale utilizzato (individuare le correlazioni tra soggetti in un
campione di variabili à i casi sono le colonne, le variabili sono le righe)
• Richiede osservatori che distribuiscano gli item su di una distribuzione fissa per massimizzare la validità e minimizzare la varianza dell’errore di misura.
Metodi
• Item analysis individuale
▫ Esaminare gli item più/meno caratteristici
▫ Confrontare le ≠ tra le medie degli item
• Analisi fattoriale per identificare pattern specifici di item
• Analisi dei prototipi per comprendere come la specifica seduta ricalca un presupposto teorico
I dati possono essere utilizzati per
predire l’outcome (tramite correlazioni o time series analysis).
Time series analyses
• Utili per studiare l’effetto delle strutture di interazione sull’outcome del trattamento
• Forniscono un’evidenza più forte della causalità rispetto alle correlazioni, che possono invece indicare un’associazione.
4 possibili scenari nelle Time Series
STRUTTURE DI INTERAZIONE SINTOMI
SINTOMI STRUTTURE DI INTERAZIONE SINTOMI STRUTTURE DI INTERAZIONE
SINTOMI STRUTTURE DI INTERAZIONE
Sviluppo dei prototipi
• Terapeuti esperti di ≠ orientamenti teorici hanno
codificato i 100 item del PQS per una seduta “ideale”.
• Un’analisi fattoriale di tipo Q determina se i terapeuti hanno concezioni diverse del processo terapeutico ideale in base al loro orientamento.
• Ablon & Jones, (1998; 2002), hanno sviluppato prototipi di psicoterapia psicodinamica,
interpersonale e CBT.
Il prototipo
• Una matrice dei 100 punteggi fattoriali che rappresentano i 100 item del PQS.
• Ogni punteggio fattoriale indica quanto gli item del PQS contribuiscono al fattore rappresentato dalle valutazioni (codifiche) degli esperti.
• Le correlazioni tra i prototipi e le valutazioni Q-sort fornite dagli osservatori indicano il grado in cui una seduta di psicoterapia è conforme ai prototipi
stessi.
Il trattamento psicodinamico
“ideale” (item selezionati)
Il trattamento psicodinamico
“ideale” (item selezionati)
• P's dreams or fantasies are discussed. 1.71
• T is neutral. 1.57
• T points out P's use of defensive maneuvers, e.g. undoing, denial. 1.53
• T draws connections between the therapeutic relationship and other relationships. 1.47
• T is sensitive to the P's feelings, attuned to the P; empathic. 1.46
• T interprets warded-off or unconscious wishes, feelings or ideas. 1.43
• T conveys a sense of non-judgmental acceptance. 1.38
• P achieves a new understanding or insight. 1.32
• The therapy relationship is a focus of discussion. 1.28
• T communicates with P in a clear, coherent style. 1.24
Nota: pesi fattoriali ottenuti dalle valutazioni degli item del PQS prodotte dai terapeuti esperti nel trattamento psicodinamico (N=11). I numeri indicano il peso fattoriale degli item.
Il trattamento CBT “ideale” (item selezionati)
• There is discussion of specific activities or tasks for the P to attempt outside of session. 1.93
• Discussion centers on cognitive themes, i.e. about ideas or belief systems. 1.68
• P's treatment goals are discussed. 1.51
• T encourages P to try new ways of behaving with others. 1.49
• T actively exerts control over the interaction (e.g. structuring, introducing new topics). 1.45
• T adopts supportive stance. 1.43
• Dialogue has a specific focus. 1.38
• T asks for more information or elaboration. 1.37
• P's current or recent life situation is emphasized in discussion. 1.35
• T gives explicit advice and guidance. 1.32
Il trattamento IPT “ideale” (item selezionati)
• P’s interpersonal relationships are a major theme. 2.22
• T emphasizes P’s feelings in order to help him/her experience them more deeply. 1.65
• P talks of feelings about being close to or needing someone. 1.62
• Love or romantic relationships are topic of discussion. 1.58
• T explains rationale behind technique or approach to treatment. 1.55
• Dialogue has a specific focus. 1.39
• Termination of therapy is discussed. 1.32
• T is directly reassuring. 1.29
• T draws attention to P’s non verbal behavior. 1.27
• T makes interpretations referring to actual people in P’s life. 1.25
Il trattamento CBT “ideale” (item
selezionati)
Diversi autori hanno utilizzato il PQS
per lo studio della psicoterapia…
No. 1: NIMH TDCRP
(Ablon & Jones, 1999, 2002)
• Treatment of Depression Collaborative Research Program
• Multisite Controlled clinical trial che ha confrontato 4 trattamenti per la depressione (IPT, CBT, e 2 farmaci)
• Gli osservatori codificavano le sedute 4 e 12 della IPT (N=35) e CBT (N=29)
• Entrambi i trattamenti contenevano uno stesso
“quantitativo” di aspetti legati al processo CBT che correlava fortemente con un outcome positivo.
• Il contributo dei pazienti e l’alleanza predicevano l’outcome sia per la IPT che per la CBT.
Qual è l’utilità degli studi clinici randomizzati per la psicoterapia?
No. 2: studio su un campione di archivio di Psicoterapia Breve (Ablon & Jones, 1998)
• Ha confrontato:
▫ CBT
▫ psicoterapia psicodinamica breve per I disturbi nevrotici
▫ psicoterapia breve psicodinamica per il PTSD
• ha applicato i prototipi alle valutazioni Q-sort delle sedute e analizzato il grado di correlazione fra questi
• = livelli di processo psicodinamico e CBT nei 2 campioni psicodinamici, la CBT aderiva invece in modo stretto al modello CBT.
• L’aderenza al modello è stata correlata all’outcome e sono stati identificati gli elementi del processo psicoanalitico che predicevano un risultato positivo sia per la CBT sia per la psicoterapia breve
Cosa rende trattamenti diversi così differenti dall’esterno?
• Il focus sul contenuto invece che sul processo
• L’uso di gergo tecnico
No. 3: studiare la psicoterapia in setting naturalistico (Ablon et al., 2006)
• 20-24 sedute settimanali di trattamento in setting naturalistico per pazienti con disturbi di panico.
• Tutti i clinici si definivano terapeuti psicodinamici.
• Questa terapia breve per il panico aderiva più strettamente al prototipo della CBT ideale!
• L’aderenza al prototipo IPT era maggiormente predittiva di outcome positivo, l’aderenza al prototipo psicodinamico era più predittivo di un effetto positivo sulla sintomatologia generale, non sull’ansia. L’aderenza al prototipo CBT non era predittiva di miglior outcome.
Gli aspetti più caratteristici del processo (es. CBT in terapia CBT) non sono necessariamente connessi al cambiamento positivo
Fattori maggiormente associati a buon outcome (da studio 3)
• Contributo del paziente all’alleanza terapeutica.
• Enfasi sull’esplorazione di affetti inaccettabili o negativi.
• Discussione sul tema del termine della terapia nel contesto di paure di separazione o dipendenza.
No. 4: studiare il processo analitico (Ablon & Jones, 2004)
• Gli analisti raggiunsero un accordo sugli item Q-sort che avrebbero indicato un buon processo analitico.
• Applicazione del prototipo alle codifiche Q-sort degli osservatori sulle sedute di 2 psicoanalisi, 3 psicoterapie psicoanalitiche a lungo termine e 2 psicoterapie
psicoanalitiche brevi.
• Analisi: focus maggiore sulla relazione terapeutica, sui
sentimenti e sulle esperienze legate alla sessualità, sui sogni, sulle fantasie, maggiore interpretazione dell’inconscio e del transfert… I pazienti: più coinvolti nel processo terapeutico e più in conflitto circa il desiderio di intimità e di approvazione da parte dell’analista
• Terapie a lungo termine: focus maggiore sulle ambizioni e più interpretazioni delle difese… I pazienti: meno sicuri, più
passivi e resistenti…
Alleanza terapeutica
L’importanza del costrutto dell’alleanza
• È un costrutto dinamico
• È un predittore di un outcome ottimale, specialmente quando si sviluppa nei primi stadi del trattamento.
• Ci sono tecniche specifiche che possono essere portate avanti nel processo diagnostico e nelle prime sedute che possono influenzare l’alleanza terapeutica.
• Ampiamente studiata: per esempio à Castonguay. Costantino &
Holtforth, 2006; Horvath & Bedi, 2002; Safran e Muran, 2000;
Stevens, Muran, Safran, Gorman & Winston. 2007; Stiles. et al..
2004; Strauss.et al., 2006)
Working Alliance Inventory (WAI)
Horvath (1981; 1982)
WAI
Ø Origina dal modello dell’alleanza terapeutica di Bordin (1979), che si focalizza sull’accordo tra T e P sugli
obiettivi (goal) del trattamento, sui metodi da impiegare per raggiungergli (task) e sul legame personale che
intercorre tra T e P (bond).
Ø Utilizzeremo la Segment Working Alliance Inventory (S- WAI, Berk, Safran, & Muran, 2010): 12 item (6 task+ 6 bond) su di una scala Likert a 7 punti.
Ø Basata sulla WAI-O di Darchuck et al, 2000.
Ø Permette di studiare a livello micro-analitico le rotture e riparazioni dell’alleanza (Safran & Muran, 1996) e di
comprendere in modo approfondito il processo terapeutico.
Letture consigliate
• Ablon, J., & Jones, E. (1998). How Expert Clinicians’ Prototypes of an Ideal
Treatment Correlate with Outcome in Psychodynamic and Cognitive-Behavioral Therapy. Psychotherapy Research, 8(1), 71–83.
• Block, J. (1968). The Q-Sort method in personality assessment and psychiatric research. Charles C. Thomas, Springfield: IL.
• Block J: Lives Through Time. Berkeley, Calif, Bancroft, 1971
• Block J: The Q-Sort Method in Personality Assessment and Psychiatric Research.
Palo Alto, Calif, Consulting Psycholo-gists Press, 1978
• Colvin R, Block J, Funder D: Overly positive self evaluations and personality:
negative implications for mental health. J Pers Soc Psychol 1995; 68:1152–1162
• Jones, E. (2000). Therapeutic Action. Jason Aronson Inc., Lanham, MD.
