Lezione del 13 ottobre 2020

Lezione del 13 ottobre 2020

Laboratori Clinici :

la rivoluzione nella diagnosi e cura

•La diagnosi di Infarto del Miocardio

•La diagnosi dell’ulcera peptica

•La diagnosi di celiachia

•La diagnostica delle malattie oncoematologiche

•La diagnostica prenatale

•La diagnostica dei fattori di rischio

•La medicina personalizzata

Governo clinico = efficacia clinica

• Gestione delle informazioni

• Linee guida cliniche

• Audit clinici

• Gestione del rischio clinico

• Misurazione dei risultati

• Formazione continua

• Numero limitato e scarsa qualità degli studi che collegano i risultati dei test ai benefici dei

pazienti.

• La scarsa percezione del valore dei test diagnostici.

• La domanda sempre crescente di test.

L'approccio disconnesso all'allocazione delle risorse.

• Budget del silo

Che cosa è particolare della medicina

di laboratorio?

Un esame di troppo indagini invasive inutili

Un esame non richiesto ritardo nella diagnosi

Appropriatezza prescrittiva

&

Approccio EBLM

Dall’appropriatezza della scelta del test diagnostico deriva il valore del test diagnostico

l’outcome del paziente = l’outcome del medico

Miglioramento salute = Ottima gestione risorse

complicanza della lebbra, trattamento del mieloma multiplo, dove aiuta a

prolungare la vita dei malati fino a 18 mesi, e la malattia di Crohn, nella terapia

dell’hiv e delle sue complicazioni, come il sarcoma di Karposi

Talidomide : farmaco causa ancora difetti sugli embrioni in fase di sviluppo

L’interfaccia clinica

Richiesta e appropriatezza

• “fornire cure assistenziali e conseguire risultati supportati da prove scientifiche”

Efficacia

• “evitare sprechi, inclusi sprechi di attrezzature, forniture, idee ed energia; equità, fornendo

assistenza che non varia in termini di qualità“

Efficienza

• “ottenere le cure necessarie riducendo i ritardi”

Tempestività

Shahangian, S. AMICP, 2009; 418-431

HEALTHCARE

Limited resources New Tech

Scientific Discovery

Increased life expectancy

Sustainability??

Progressi sull’Interpretazione del dato di laboratorio

Dall’esperienza clinica al

ragionamento in termini

probabilistici

Mortality in the 20th century

Damage and cell death

 Oxygen deficiency

 Physical agents

 Chemical agents

 Infectious agents

 Immunological agents

 Genetic mutations

 Nutritional imbalances

Photo A Brain of an 82-year-old patient with diffuse atrophy Photo B Brain of a normal young man of 36 years

Atrophy: Cell size reduction for reduction of

its structural components.

A p p l i c a t i o n s i n

M e t a b o l i t e I m a g i n g

N-acetyl-aspartate Lactate

Glutamate

Citrate

Alanine

Axon Dendritys

Some

Axon Terminal Myelin

Sheath

Alzheimer Disease

Relationship between age, accumulation of Beta Amyloid (Αβ) 42, normal aging, cognitive impairment and Alzheimer's disease (AD).

The levels of Aβ42 in the brains of AD patients are 1,000-10,000 times higher than in the brains of normal subjects.

Expression of some genes that change with age

MAP1B expression.

Metabolites & Function



Serum Creatinine

– Late stage organ stress and tissue breakdown



Creatine, methyl-histidine, taurine, glycine

– Tissue damage, muscle breakdown, remodeling



Citrate, lactate, acetate, acetone

– Oxidative stress, apoptosis, anoxia, ischemia



Histamine, chlorotyrosine, thromboxane, NO3

– Immune response, inflammation

Metabolic Microarrays

Acetic Acid Betaine Carnitine Citric Acid Creatinine Dimethylglycine Dimethylamine Hippulric Acid Lactic Acid Succinic Acid Trimethylamine Trimn-N-Oxide Urea Lactose Suberic Acid Sebacic Acid Homovanillic Acid Threonine Alanine Glycine Glucose

Patient 1 Patient 2 Patient 3 Patient 4 Patient 5 Patient 6 Patient 7 Patient 8 Patient 9 Patient 10 Patient 11 Patient 12 Patient 13 Patient 14 Patient 15

Normal

Below Normal Above Normal Absent

Approccio EBLM

Come formulare il quesito Come scegliere il test

Interpretazione e azione Rischio relativo (RR) Odds Ratio

(OR o rischio crociato)

Approccio PICO

 PAZIENTE. La domanda deve identificare esattamente quali pazienti saranno interessati dal processo diagnostico, chi avrà l’esito finale.

 INTERVENTO. La domanda deve dire qual è l’esame preso in

considerazione: un nuovo esame, un esame da valutare se debba essere eliminato, un esame per una particolare patologia, ecc.

 CONFRONTO.

Non esiste risposta se non in un sistema di riferimento

standard, un altro test, ad un altro approccio diagnostico, oppure a nessun test. Il confronto deve essere chiaro e definito.

 OUTCOME. Ciò che conta, alla fine, è quello che succede al PAZIENTE.

In una strutturazione di un problema, occorre riuscire a esplicitare l’esito finale che si vuole raggiungere.

Foreground’ Questions

About actual patient care decisions and actions

For treatment

4 (or 3) components:

In P atients with a MI

Does ( I ) cholesterol lowering therapy

C ompared to placebo reduce mortality ( O ⁾

Patient presenting with MI

L’Aterogenesi è un fenotipo complesso

Trasporto inverso Colesterolo sbilanciato

Stimoli

Proinfiammatori Microorganismi

Lipoproteine aterogene

Fattori Procoagulanti

Azione

Antifibrinolitica

Varianti Genetiche e Altri fattori ambientali

Ossido nitrico

Omocisteina

Meccanismi Immunitari

Fattori Protettivi Disfunzione Endoteliale Stile di vita

Influenza culturale

Inflammation, Immunity, and HMG-CoA Reductase

Inhibitors Statins as Antiinflammatory Agents?

Secondary Prevention

Long-term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease (LIPID) Study

CHD Death (%)

Placebo

8.3

Pravastatin 9

6 3 0

6.4

P<0.001 24% RRR

CHD=Coronary heart disease, MI=Myocardial infarction, RRR=Relative risk reduction LIPID Study Group. NEJM 1998;339:1349–1357

9,014 patients with a history of MI or hospitalization for unstable angina randomized to pravastatin (40 mg) or placebo for 6.1 years

Statins provide significant benefit across a broad range of cholesterol levels

HEALTHCARE QUALITY: AN OBJECTIVE

VIEW

 Laboratories are currently viewed as a commodity with the focus on cost per test and turn-around time

 In this paradigm, value may be defined

only as reducing the cost of services while

maintaining similar quality

MEDICINA DA LABORATORIO E MEDICINA DI PRECISIONE:



La ricerca biomedica si evolve dalle tradizionali ricerche cliniche e biologiche per incorporare le tecnologie multiomiche



L'integrazione dei dati (big data) è emersa come fase successiva critica



Una comprensione più completa delle malattie e di altri

effetti biologici richiede un'integrazione di tecnologie e

statistiche

Here we develop a sensitive, immunoprecipitation-based protocol to analyse the methylome of small quantities of circulating cell-free DNA, and demonstrate the ability to detect large-scale DNA methylation changes that are enriched for tumour-specific patterns

La medicina di laboratorio deve essere considerata una specialità clinica piuttosto che un servizio che genera numeri

Il semplice fatto di avere a disposizione il risultato del test non fornisce alcun contributo alla salute o al benessere del singolo paziente.

Affinché il test dia beneficio, qualcuno (clinico, altro professionista

sanitario o paziente) deve fare qualcosa di utile o efficace sulla base

del risultato.

In che modo i nuovi biomarcatori (test) migliorano l'esito clinico?

1. Con una diagnosi più accurata o rapida

2. Per classificazione del rischio o previsione della malattia

3. Prevedendo i risultati della malattia

4. Offrendo altri vantaggi per il paziente, ad esempio sostituendo un test più invasivo

L'approccio emergente della medicina di precisione

richiede nuovi test sui biomarcatori per terapie a

bersaglio molecolare, su misura per le condizioni del

singolo paziente

Il valore della medicina di laboratorio può essere misurato solo nel contesto degli elementi che fanno parte del percorso assistenziale in cui

è richiesto il test

L'effettiva prestazione clinica di un test può modificare i percorsi clinici esistenti:

• limitare l'uso del test a determinati sottogruppi di pazienti

• solo abilitandone l'utilizzo come regola ma non come regola nei test diagnostici

• solo come monitoraggio ma non come test diagnostico

Percorso semplificato di un test correlato ad un

trattamento che mostra ogni componente della gestione

del paziente che può influenzare i risultati di salute

Medicina di laboratorio incentrata sul paziente

1. Utilizzo migliorato dei test esistenti e nuovi

2. Definizione di nuovi ruoli per i professionisti di laboratorio focalizzati sull'ottimizzazione dei risultati dei pazienti

3. Sviluppo di protocolli standardizzati per studi prospettici centrati sul paziente dell'efficacia clinica dei biomarcatori

4. Benchmarking di test esistenti e nuovi in situazioni specifiche con misure di efficacia comunemente accettate

5. Definizione e convalida concordate delle misure di efficacia e utilizzo di liste di controllo per gli articoli presentati per la pubblicazione

• I componenti chiave del

processo di valutazione del test sono guidati dallo scopo e dal ruolo dell'utilizzo di un test nel percorso clinico

• Reciprocamente, gli elementi chiave di valutazione del test possono influenzare o

modificare i percorsi clinici esistenti

• Il cerchio esterno che collega i vari elementi evidenzia

l'interazione tra i vari componenti e fissa nuovi

obiettivi analitici per migliorare la clinica e l'economicità del percorso test-trattamento

QUADRO CICLICO PER LA VALUTAZIONE DI

TEST MEDICI IN VITRO

Un approccio basato sui risultati per ridurre i danni ai pazienti

Per più di un decennio, alcuni laboratoristi e ricercatori sulla sicurezza dei pazienti hanno suggerito che gli sforzi di miglioramento della qualità dovrebbero cercare di ridurre i danni ai pazienti piuttosto che i difetti di processo in cui la relazione con il danno al paziente non è chiara.

Si suggerisce un approccio unificato che sia in grado di identificare, classificare e misurare risultati ed errori, applicabili sia in ambito di ricerca che clinico.

Un approccio basato sul danno al paziente porterebbe più probabilmente a interventi di miglioramento della qualità che ridurrebbero l'errore

diagnostico correlato ai test.

Questo approccio incoraggerebbe lo sviluppo di strumenti di misurazione per monitorare sistematicamente il processo di test per errori diagnostici relativi ai test e anche valutare l'efficacia di potenziali interventi.

BMJ Quality & Safety 2013;22:ii6-ii10.

• Viene ordinato un test inappropriato

• Non viene ordinato un test appropriato

• Un risultato del test appropriato viene applicato in modo errato

• Viene ordinato un test appropriato, ma si verifica un ritardo da qualche parte nel processo di test totale

• Il risultato di un test ordinato in modo appropriato non è accurato

Cinque cause degli errori diagnostici relativi ai test

BMJ Quality & Safety 2013;22:ii6-ii10.