Società Italiana di Chirurgia Geriatrica
Terni 2008
Prof. Massimo Monti
Le ernie inguinali recidive
Recidive : %
• Dopo chirurgia open dal 0% al 4,9%
• Dopo laparoscopia dal 2% al 11%
necessità di lunghi followup
fino a 8/10 anni
E’ necessario operare comunque le recidive?
Nel paziente con sintomatologia minima o del tutto asintomatico può essere
opportuna solo una stretta sorveglianza, il 30%-50% delle recidive è asintomatico e non richiede l’intervento.
T-Bisgaard 2007
TRATTAMENTO OPEN
Ø Tecnica relativamente semplice
Ø Rischio anestesiologico inferiore
Ø Minore costo
TRATTAMENTO LAPAROSCOPICO
Ø Durata inferiore del reintervento
Ø Minore dolore postoperatorio
Ø Ritorno più rapido alla vita attiva
PRO
TRATTAMENTO LAPAROSCOPICO
Ø Rischio anestesiologico
Ø Tecnica più “difficile”
Ø Costo superiore TRATTAMENTO OPEN
Ø Reintervento direttamente sul focolaio operatorio
Ø Maggiori complicanze locali
Ø Maggiore durata del reintervento
CONTRO
RISCHIO ANESTESIOLOGICO
*I pazienti sottoposti a chirurgia laparo sono più giovani e generalmente con
punteggio ASA più basso.
*Comunque nelle casistiche, è irrilevante,
in %, il n° di pazienti con ASA 3-4.
La via laparoscopica ha il vantaggio di esercitarsi su una regione ancora
“vergine”,ma ha la sua criticità in una curva di apprendimento più lunga.
COMPLESSITA’ DELLA TECNICA
CHIRURGICA
DURATA DELL’INTERVENTO
Risultati in funzione della curva di apprendimento:
• E.Monolaterale 17 minuti
TEP
• E.Bilaterale 24 minuti
% di conversione 1,2%
J.L.Dulucq 2007 Ernie recidive:
Ø Chrirugia open 64minuti Ø Chirurgia laparo (TAPP) 65 minuti Eklund 2007
TEP
IL DOLORE
• Il “vantaggio” dell’approccio laparoscopico sembra essere per lo più immediato e limitato alle 2 settimane postoperatorie.
• Il dolore cronico non sembra essere influenzato dalla tecnica.
A.Eklund 2007 K.Slim 2008
DURATA DELLA DEGENZA
I dati riportati in letteratura sembrano essere a favore della tecnica laparo, tuttavia non vi è nessuna differenza statisticamente significativa
tra le due tecniche, in caso di ernia recidiva.
COMPLICANZE LOCALI
Ø Ematomi
Ø Atrofie testicolari Ø Orchiti
Ø Infezioni della ferita
COMPLICANZE CHIRURGIA LAPAROØ Sieromi Ø Neuralgie
Ø Pneumoscroto
Ø Enfisema sottocutaneo COMPLICANZE CHIRURGIA PROTESICA OPEN
RITORNO ALLA NORMALE ATTIVITA’
I dati riportati in letteratura sono a favore di un più precoce ritorno alla normale attività lavorativa nei soggetti
sottoposti a chirurgia laparoscopica.
COSTI
Maggiori per l’intervento
laparoscopico ma possono diventare economicamente accettabili con
l’impiego di materiali “non disposable” e con la riduzione dei
tempi in sala operatoria
.QUALYs quality-adjusted life-years
Ø 605 $ intervento laparoscopico
Ø 697 $ intervento open mesh
Ø 1711 $ intervento open non mesh
ERNIE RE-RECIDIVE
v Open dal 2% al 18%
v Laparoscopica dal 8% al 19%
v Fup a 5 anni
L’intervento laparoscopico sulla 1° recidiva
sembra ridurre il rischio della re-recidiva
dopo intervento open sec. Liechtenstein.
T.Bisgaard 2008
ERNIE RE-RECIDIVE
E’ comunque importante notare l’alta
percentuale di re-recidive,circa il 20% ,
indipendentemente dalla chirurgia open o
laparoscopica impiegata nella cura della
prima recidiva.
CONCLUSIONI
La chirurgia laparoscopica è probabilmente
superiore nel trattamento delle ernie recidive ( e bilaterali ):ma questo dovrà essere confermato da ulteriori studi.
Gli anestesisti sono giustamente molto prudenti nel
sottoporre ad anestesia generale soggetti anziani
con ASA 2/3.
Distribuzione delle ernie secondo recidiva
0 20 40 60 80 100 120 140 160
2003 2004 2005 2006 2007 2008 Recidive Prima mano
• Distribuzione delle ernie secondo recidive
Fonte dati: Dipartimento di Scienze Chirurgiche Università La Sapienza Roma
Tecnica utilizzata per ernie di prima mano
0 20 40 60 80 100 120 140
2003 2004 2005 2006 2007 2008 Laparoscopia Open
Recidive totali nel periodo 2003/2008
0 10 20 30 40 50
Over- 65
Meno di 65
Over-65 Meno di 65
• Distribuzione delle recidive in base all’età
Fonte dati: Dipartimento di Scienze Chirurgiche Università La Sapienza Roma
Tecnica chirurgica utilizzata per le recidive
0 2 4 6 8 10 12 14
2003 2004 2005 2006 2007 2008
Laparoscopia
Open
Distribuzione delle ernie in mono e bilaterale
0 100 200 300 400 500 600 700
Totali
Bilaterale Monolaterale
• Fonte dati: Dipartimento di Scienze Chirurgiche Università La Sapienza Roma
Distribuzione delle ernie bilaterali
0 2 4 6 8 10 12 14 16
2003 2004 2005 2006 2007 2008
Recidive Prima Mano
Dati riassuntivi
• Ernie totali: 786
• Ernie recidive: 72
• Ernie prima mano: 714
• Ernie in open: 731
• Ernie in pazienti over-65 anni: 405
• Ernie in pazienti con meno di 65: 379
• Ernie bilaterali: 105
• Ernie monolaterali: 681
• Ernie bilaterali recidive: 11
• Ernie bilaterali non recidive: 94
Fonte dati: Dipartimento di Scienze Chirurgiche Università La Sapienza Roma
