L’etica della “second opinion” in Oncologia: come, quando e perché

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Dr Nicla La Verde

Civitanova Marche, 5 ottobre 2018

L’etica della «second opinion» in

Oncologia: come, quando e perchè

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La “second opinion”

Ricorso al parere di un altro medico al

fine di confrontare, confermare o

rivalutare una prima diagnosi o una

indicazione terapeutica

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Il processo decisionale condiviso

Il processo decisionale condiviso è un processo che coinvolge attivamente pazienti e operatori sanitari ed è attualmente il centro dell’assistenza e della relazione di cura.

Lo scopo di questo processo è che i pazienti

abbiano un ruolo partecipativo nelle decisioni

relative alla loro cura.

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Il processo decisionale

ONCOLOGIA MEDICA FATEBENEFRATELLI

Pravettoni G, 2011

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Il “patient empowerment”

Processo sociale che vede la partecipazione del paziente al percorso di cura del paziente

Il paziente è:

 coinvolto

 informato

 collaborativo

 impegnato

 tollerante l’incertezza

Johnson, 2011

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• In un contesto decisionale complesso, la paziente con tumore mammario ha bisogno di una second opinion da parte dell’oncologo medico?

• Obiettivi principali valutati:

 Fattori associati alla second opinion

 Associazione tra second opinion e uso di chemotherapia

• 3631 pts. 1901 elegibili.

9,8% second opinion.

Kurian A - JAMA Oncol, 2017

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Multivariable Model of Characteristics Associated With Receipt of a Second Opinion

Kurian A - JAMA Oncol, 2017

La second opinion non era associata

all’indicazione sull’uso della chemioterapia

Tra i pazienti che hanno ricevuto una second opinion, al 3.2% è stata prescritta una chemioterapia dal secondo oncologo

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• C’è un’evidenza che i pazienti che ricorrono alla second opinion avranno una migliore qualità di cura?

• Quali rischi si corrono effettuando una seconda opinione?

• Ci sono evidenze sull’utilità di istituire un programma strutturato di second opinion in un SSN moderno, da effettuarsi presso centri oncologici accreditati?

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Quanto serve una second opinion?

 Paz che sono ricorsi a second opinion: 6.5-36 %

 Cambiamenti in diagnosi, trattamenti o prognosi a seguito della second opinion nel 12–69 % dei casi

 Elevata soddisfazione dei pazienti, perchè si sono sentiti aiutati e rassicurati

 Rimane ignoto l’impatto sulla qualità di vita (dati non rilevati)

Ruetters D, 2016

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Fattori che portano a una second opinion

Ruetters D, 2016

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Ruetters D, 2016

Fattori che scoraggiano la ricerca di second opinion

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Meanwhile, physicians generally view patients who seek second medical opinions as having greater needs, both for information and psychosocial support.

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Il caso dei tumori rari

Rarità: incidenza <6/100.000 abitanti/anno

Sopravvivenza a 5 anni: inferiore di oltre 15 % rispetto a tumori comuni

 Difficoltà diagnostica

 Ritardo diagnostico

 Specificità di trattamento Risposta: le reti

 ERNs (EURACAN)

 RNTR (Rete nazionale tumoti Rari)

Johnson, 2011

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• Raramente c’è disaccordo con il primo medico e in genere la sua scelta viene appoggiata

• Tutte le discussioni e tutte le opzioni terapeutiche partivano da ciò che era già stato detto con il primo

• Gli Oncologi avevano presente la propria responsabilità e reputazione all’interno della comunità professionale

• La second opinion è vista come un’opportunità per

essere valutati da colleghi

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I bisogni del paziente e la risposta del web

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Mario Clerico, Onconews,29 sett 2018

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Vantaggi

 Per i pazienti:



Piena partecipazione al processo di decision making

 Approfondita discussione su opportunità diagnostico/terapeutiche

 Cercare nuove opportunità (conventionali vs sperimentali)

 Per il SSN



Eventuale risparmio per migliore appropiatezza di cura

 Per il primo Oncologo

 Acquisire una vision differente

 Migliorare le proprie conoscenze

 Creare un link

 Avere un supporto nella gestione del paziente

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Svantaggi

 Per i pazienti:

 Ritardo del trattamento

 Costi (out of pocket)

 Confusione (differenti opzioni)

 Affidabilità dell’Oncologo che eroga la second opinion

 Per il primo Oncologo

 Percezione di scarsa fiducia da parte del paziente

 Impiego di tempo nel chiarire la propria vision e la propria decisione al paziente

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Considerazioni per una buona riuscita della second opinion

• La second opinion è uno strumento che può migliorare la qualità di cura, la qualità della comunicazione la qualità della relazione medico/paziente

• Importanza dell’autorità (culturale e morale) di Oncologo/Centro che eroga la second opinion. Credibilità.

• Endorsement per il primo Oncologo

• L’autoreferenzialità del secondo Oncologo potrebbe essere poco gradevole (perchè io credo, perchè io penso)

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L’etica della “second opinion” in Oncologia: come, quando e perché