Modello A - DOMANDA
Spett.le Spettabile
Lazio Innova S.p.A.
Via Marco Aurelio 26/a 00184 Roma
Oggetto: Domanda di partecipazione all’Avviso Pubblico “CENTRO DI ECCELLENZA”
intervento 1 del Distretto Tecnologico per le nuove tecnologie applicate ai beni ed alle attività culturali.
Il/la sottoscritto/a _____________________________________________________________________
nato/a a ___________________________________________________________ il _______________
residente nel Comune __________________________________________________________________
(Via/Piazza, etc.) ______________________________________________________________ n°_______
CAP _________ Provincia ________________ Stato __________________________________________
In qualità di Legale Rappresentante del Richiedente
_____________________________________________
forma giuridica ________________________________________________________________________
con sede legale in ______________________________________________________________________
Via ______________________________________________________________ n° ________________
Comune _______________________________________ CAP _________ Provincia ________________
Telefono __________________ e-mail ____________________ PEC _____________________________
C.F. ____________________________________ P.IVA_______________________________________
iscritta al Registro delle Imprese Italiano di ______________________ con il n. ____________, oppure
non iscritta al Registro delle Imprese Italiano.
CHIEDE
l’ammissione ai benefici previsti dall’Avviso Pubblico per la realizzazione del Piano di Avviamento del Centro di Eccellenza
da parte della persona giuridica Centro di Eccellenza già costituita e sopra identificata, oppure
da parte, nelle more della costituzione della persona giuridica Centro di Eccellenza, di una aggregazione di Partner Fondatori di cui la persona giuridica come sopra identificata ha apposito mandato collettivo speciale con rappresentanza (Capofila Richiedente), e che sono:
Partner Fondatori che sono OdR e realizzano le Azioni ed i Progetti previsti per la Sovvenzione di prima fase, sostenendone le relative Spese Ammissibili (altri Richiedenti):
1 MARCA
DA BOLLO
€ 16,00
1) ______________________________________________________________________________
2) ______________________________________________________________________________
3) ______________________________________________________________________________
.. n) ____________________________________________________________________________
Partner Fondatori che non realizzano le Azioni ed i Progetti previsti per la Sovvenzione di prima fase, non né sostengono le relative Spese Ammissibili e non hanno alcun vantaggio economico per effetto di dette Sovvenzioni (non Richiedenti):
1) ____________________________________ C.F. ______________________________________
2) ____________________________________ C.F. ______________________________________
3) ____________________________________ C.F. ______________________________________
.. n) __________________________________ C.F. ______________________________________
DICHIARA
di aver preso visione di tutte le condizioni e le modalità indicate nell’Avviso in oggetto;
di essere consapevole che la concessione della Sovvenzione richiesta è subordinata alle risultanze delle valutazioni realizzate da Lazio Innova S.p.A. ed all’approvazione da parte dei competenti organi regionali;
ALLEGA
1.il Piano di Avviamento, redatto in conformità alle apposite linee guida allegate sub A all’Avviso;
2.la Dichiarazione della persona giuridica già costituita Centro di Eccellenza Richiedente o, se non già costituita, le Dichiarazioni dei Partner Fondatori Richiedenti, redatte secondo il Modello B1 o B2 appropriato di cui alle linee guida allegate sub A all’Avviso, e gli allegati ivi previsti;
3.altra documentazione ritenuta utile per la valutazione del Piano di Avviamento e le Azioni Fondative ivi previste;
4.(nel caso di Richiedenti non iscritti al Registro delle Imprese Italiano e la cui costituzione o istituzione non è avvenuta mediante atto pubblico) la documentazione che comprova l’esistenza della persona giuridica Richiedente;
5. (nel caso di Richiedenti non iscritti al Registro delle Imprese Italiano) la documentazione che comprova il potere della persona fisica sottoscrittore ad impegnare dal punto di vista legale la persona giuridica Richiedente;
6.(nel caso di Richiedenti già aggregati mediante una forma contrattuale) il contratto di aggregazione tra i Richiedenti di cui all’art. 3 (1) dell’Avviso.
SOTTOSCRITTO E DATATO CON FIRMA DIGITALE
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