L’ecosistema delle evidenze scientifiche: produzione, sintesi e implementazione

L’ecosistema delle evidenze scientifiche: produzione, sintesi e implementazione

Antonino Cartabellotta

1Medico, Fondazione GIMBE

Citazione. Cartabellotta A. L’ecosistema delle evidenze scientifi- che: produzione, sintesi e implementazione. Evidence 2017;9(9):

e1000171.

Pubblicato 13 novembre 2017

Copyright. 2017 Cartabellotta. Questo è un articolo open-access, distribuito con licenza Creative Commons Attribution, che ne con- sente l’utilizzo, la distribuzione e la riproduzione su qualsiasi sup- porto esclusivamente per fini non commerciali, a condizione di riportare sempre autore e citazione originale.

Fonti di finanziamento. Nessuna.

Conflitti di interesse. AC è il Presidente della Fondazione GIMBE, organizzazione no-profit che svolge attività di formazione e ricerca sugli argomenti trattati nell’articolo.

Provenienza. Non commissionato, non sottoposto a peer-review.

* E-mail: nino.cartabellotta@gimbe.org

25 anni dopo la nascita dell’Evidence-based Medicine (EBM)

, nonostante i numerosi e rilevanti progressi

, le critiche nei confronti del movimento non accennano a placarsi. L’EBM viene infatti “accusata” di concentrarsi sui benefici degli interventi sanitari sottostimando gli eventi avversi, di fornire solo risultati medi ignorando l’estrema variabilità del paziente individuale, di trascu- rare la relazione medico-paziente e il giudizio clinico, di essere influenzata da fenomeni corruttivi e conflitti di in- teresse

. In realtà, l’EBM oggi sta pagando il prezzo del suo successo in quanto viene spesso manipolata e sfrut- tata per obiettivi meno nobili con conseguente perdita della sua reputazione

.

Fortunatamente la comunità scientifica ha progres- sivamente spostato il dibattito dalle generiche e sterili critiche al movimento dell’EBM, alle reali problematiche che condizionano produzione, sintesi e trasferimento delle evidenze alla pratica professionale e all’organiz- zazione dei servizi sanitari

. In particolare, la ricerca metodologica ha dimostrato che i processi di produzio- ne, sintesi e utilizzo delle evidenze, oltre a presentare numerose criticità, sono scarsamente armonizzati, di- mostrando che il vero problema non è la crisi dell’EBM sbandierata dai numerosi detrattori del movimento. In- fatti, accanto alla inutile e costosa duplicazione sia di stu- di primari che secondari ─ revisioni sistematiche (RS) e linee guida (LG) ─ persistono ampie zone grigie (evidenze assenti, frammentate e/o contrastanti) che impediscono di raccomandare, o meno, un intervento sanitario. Inol- tre, consistenti gap tra ricerca e pratica determinano al tempo stesso esiti di salute sub-ottimali e sprechi da so- vra- e sotto-utilizzo di farmaci, dispositivi, test diagnostici e altri interventi sanitari.

In occasione della 8

EBHC International Conference

la Fondazione GIMBE ha proposto l’innovativo approccio dell’ecosistema delle evidenze scientifiche, che prende spunto dalla definizione di ecosistema naturale, ovvero una comunità di organismi viventi con le loro sinergie e competizioni insieme a componenti non viventi (aria, ac- qua, minerali, etc.) che caratterizzano l’ambiente dei vari ecosistemi presenti in natura.

Secondo la definizione proposta da GIMBE l’ecosiste- ma delle evidenze è costituito da:

• Organismi viventi, ovvero gli innumerevoli stakehol- ders che popolano il mondo della sanità e della ricerca con le loro competizioni, collaborazioni e conflitti di in-

teresse (figura 1).

• Ambiente, ovvero le determinanti sociali, culturali economiche e politiche che caratterizzano i vari contesti.

• Componente non vivente, ovvero le evidenze scienti- fiche condizionate da articolati processi di produzione, sintesi e integrazione nelle decisioni professionali, ma- nageriali e di politica sanitaria, oltre che nelle scelte di cittadini e pazienti (figura 2).

La Fondazione GIMBE, previa analisi dei punti di forza e di debolezza che oggi caratterizzano la produzione (box 1), la sintesi (box 2) e l’implementazione (box 3) delle evidenze scientifiche, ha formulato dettagliate proposte per la comunità scientifica internazionale.

Figura 1. Stakeholders della sanità e della ricerca

Box 1. Evidence generation Punti di forza

• Raccomandazioni REWARD, finalizzate a ridurre gli sprechi ed aumentare il value della ricerca biomedica

• James Lind Alliance che coinvolge attivamente i pazienti per definire le priorità di ricerca sulle aree grigie

• EBR Network con il suo framework per evitare la pianificazione di nuovi studi primari senza revisioni sistematiche delle evidenze disponibili

• Linee guida per il reporting finalizzate a uniformare i protocolli di trial clinici (SPIRIT

) e revisioni sistematiche (PRISMA-P

)

• Statement dell’Academy of Medical Sciences che identifica le criticità e propone gli strumenti per aumentare ripro- ducibilità e affidabilità della ricerca

• Iniziative per favorire la registrazione di tutti i trial clinici e la pubblicazione di tutti i risultati: AllTrials

, statement dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS)

e dell’International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE)

, la International Clinical Trials Registry Platform dell’OMS

• Lo statement dell’ICMJE sulla condivisione pubblica di tutti i dati dei trial clinici

• EQUATOR network e il suo database di linee guida per il reporting della ricerca

Punti di debolezza

• Scarsa aderenza dei finanziatori alle raccomandazioni REWARD

• Evidenze limitate sulle strategie ottimali per coinvolgere i pazienti nella ricerca

• Processi di regolamentazione e gestione della ricerca estremamente frammentati e burocratizzati

• Limitata riproducibilità della ricerca

• Troppi studi primari condotti senza revisioni sistematiche delle evidenze disponibili

• Mancato reporting dei risultati dei trial registrati (TrialsTracker)

• Modifica degli outcome nei trial clinici (COMPare)

• Linee guida per il reporting: numero troppo elevato, impatto non noto

• Interpretazione poco frequente dei risultati degli studi nel contesto delle evidenze già disponibili Box 2. Evidence synthesis

REVISIONI SISTEMATICHE (RS) Punti di forza

• Manuali metodologici della Cochrane Collaboration per standardizzare produzione e aggiornamento delle RS

• Utilizzo del metodo GRADE nelle revisioni Cochrane

• Linee guida PRISMA

e relative estensioni per il reporting delle RS

Punti di debolezza

• Proliferazione di revisioni sistematiche inutili, incomplete e metodologicamente inadeguate

• Modesto incremento del numero delle RS Cochrane e dei protocolli

• Esiguo aumento negli ultimi anni dell’impact factor del Cochrane Database of Systematic Rewiews

• Database of Abstracts of Reviews of Effects, banca dati revisioni sistematiche di elevata qualità, non più aggiornato da marzo 2015

LINEE GUIDA (LG) Punti di forza

• Espansione e leadership del Guidelines International Network (G-I-N), che annovera oggi 100 organizzazioni impegnate nella produzione e implementazione di LG

• Standard internazionali per la produzione e valutazione delle LG: G-I-N

, AGREE II

, Institute of Medicine (IOM)

• Standard internazionale G-I-N per la governance dei conflitti di interesse

• Utilizzo sempre più diffuso del GRADE per la formulazione delle raccomandazioni delle LG

• Standard per il reporting delle LG (AGREE II

, RIGHT

) e per il loro aggiornamento (

Punti di debolezza

• Proliferazione incontrollata di LG sulla stessa patologia/condizione

• LG di bassa qualità e/o non sottoposte ad aggiornamento continuo

• Influenze dei conflitti di interesse sulle raccomandazioni cliniche

• Mancata considerazione della multimorbidità nella maggior parte delle LG

• Limitata utilizzabilità delle LG

• Assenza di un database unico di LG che permetta di filtrarle secondo criteri di qualità

surare l’impatto della ricerca biomedica e i relativo mec- canismi di finanziamento

, aumentare l’efficienza della ricerca di base e raggiungere un ottimale equilibrio tra ricerca di base, traslazionale, clinica e organizzativa.

Evidence synthesis. Rispetto alla produzione di RS ser- vono nuove policy internazionali per far convergere gli sforzi sulle Cochrane reviews, riducendo al tempo stes- so la proliferazione di RS irrilevanti. GIMBE ha suggerito all’ICMJE di rendere obbligatorio per la pubblicazione delle RS il numero di registrazione PROSPERO

, analo- gamente a quanto previsto per i trial clinici; in secondo luogo, l’ICMJE dovrebbe incoraggiare la produzione di Cochrane reviews consentendo agli autori di pubblicare una sintesi nelle riviste affiliate all’ICMJE; infine, è indi- spensabile un database unico per le RS di elevata qualità.

Relativamente alla produzione di LG è stata enfatizzata la necessità di una governance internazionale per evitare la proliferazione di LG di bassa qualità; l’opportunità di migliorare la gestione dei conflitti di interesse utilizzan- do gli standard del G-I-N

; la necessità di includere la multimorbidità

nelle raccomandazioni delle LG e di mi- gliorare l’utilizzabilità delle LG in particolare integrando le raccomandazioni in sistemi informatizzati di supporto alle decisioni cliniche

. Infine, l’esigenza di un database centralizzato di LG che permetta di filtrare la loro ricerca secondo criteri di qualità internazionali (AGREE II, G-I-N, Institute of Medicine).

Evidence translation. GIMBE ha rilevato innanzitutto che servono più evidenze di buona qualità su trasferimento delle evidenze, processo decisionale condiviso, complian- ce del paziente. Inoltre, è necessario definire standard in- ternazionali per definire priorità a livello locale, sviluppare PDTA attraverso l’adattamento locale di LG e identificare ostacoli e fattori facilitanti finalizzati alla elaborazione di adeguate strategie multifattoriali di implementazione. Ri- Evidence generation. Per aumentare il value e ridurre gli

sprechi della ricerca biomedica la Fondazione GIMBE ha suggerito la pubblicazione di ulteriori linee guida per il reporting dei protocolli, in particolare per gli studi osser- vazionali e di accuratezza diagnostica. L’attenzione è sta- ta poi rivolta alla necessità di produrre evidenze sull’im- patto delle linee guida per il reporting e di estendere lo statement OMS e le policy dell’ICMJE sulla registrazione dei trial clinici agli studi osservazionali. Ancora, l’invito ad esplorare strategie per ridurre l’estrema frammenta- zione degli aspetti regolatori della ricerca e mettere in pratica tutte le opportunità per aumentare la riprodu- cibilità della ricerca biomedica. Infine, per raggiungere l’obiettivo “meno pubblicazioni, più evidenze di elevata qualità”, è indispensabile cambiare le modalità per mi-

Figura 2. Produzione, sintesi e implementazione delle evidenze scientifiche

Box 3. Evidence translation Punti di forza

Disponibilità di eccellenti framework che includono determinanti, metodi e strumenti per il trasferimento delle evi- denze alla pratica professionale e alle organizzazioni sanitarie:

• Pipeline framework di Paul Glasziou e Brian Haynes

, secondo il quale il professionista sanitario deve conoscere le evidenze, accettarle, valutarne l’applicabilità, essere capace di applicarle e integrarle nelle proprie decisioni; dal canto suo il paziente deve condividerle e garantire la compliance

• Knowledge translation action cycle di Sharon Strauss et coll.

che prevede definizione delle priorità locali, identi- ficazione delle conoscenze e loro adattamento locale, definizione delle strategie di implementazione in relazione a ostacoli e fattori facilitanti, misurazione dell’impatto delle conoscenze su comportamenti professionali (processi) ed esiti, continuo “rinforzo” dell’uso delle conoscenze

Punti di debolezza

• Limitata applicabilità delle evidenze, fortemente condizionate dal contesto

• Scienza giovane, non ancora inclusa nei curricula accademici

• Comportamenti professionali influenzati più da abitudini consolidate e conflitti di interesse che dalle evidenze scientifiche

• Sistemi informativi frammentati e non collegati in maniera adeguata

• Analfabetismo scientifico di cittadini e pazienti sull’efficacia, appropriatezza e sicurezza degli interventi sanitari

storico caratterizzato dalla crisi di sostenibilità di tutti i sistemi sanitari, è tempo di finanziare la ricerca compara- tiva indipendente in grado di fornire adeguate evidenze e di non rimborsare più con il denaro pubblico interventi sanitari di efficacia non documentata.

spetto alla valutazione dell’impatto del trasferimento del- le evidenze, la misurazione delle performance deve sem- pre utilizzare affidabili indicatori di processo e di esito e, soprattutto, allinearli insieme ai relativi sistemi premianti attraverso i vari livelli: dal singolo professionista al team, all’organizzazione sanitaria, sino all’intero sistema sanita- rio regionale e quindi nazionale. Ovviamente, è indispen- sabile aumentare l’alfabetizzazione di cittadini e pazienti sull’efficacia, appropriatezza e sicurezza degli interventi sanitari, al fine di ridurre le loro aspettative per una medi- cina mitica e una sanità infallibile.

Infine, le dinamiche che regolano il complesso eco- sistema delle evidenze devono passare dall’approccio unidirezionale (produzione → sintesi → trasferimento) a quello multidirezionale (figura 3), dove la sintesi delle evidenze, tramite RS, deve sempre informare la decisio- ne di condurre nuovi studi primari, oltre che interpre- tarli alla luce delle conoscenze già disponibili. Ma ancor di più, il trasferimento delle evidenze deve sempre in- formare la loro produzione e sintesi, attraverso virtuosi programmi di ricerca e sviluppo. Infatti, in un momento

8

International Conference for Evidence-based Health Care Teachers and Developers

Nella magica atmosfera di Taormina la Fondazione GIMBE ha ospitato l’ottava edizione della International Conference for Evidence-based Health Care (EBHC) Teachers and Developers, che ha messo a confronto oltre 150 professionisti provenienti da 24 paesi di tutti i continenti sul rivoluzionario concetto di “ecosistema delle evidenze scientifiche” pre- sentato in esclusiva in questo servizio. In particolare, Nino Cartabellotta (Fondazione GIMBE) ha posto l’enfasi sulla necessità di migliorare ed integrare produzione, sintesi e trasferimento delle evidenze alle pratiche professionali, all’or- ganizzazione dei servizi sanitari e alle politiche sanitarie, tenendo conto del contesto (sociale, culturale, economico e politico) e di competizioni, collaborazioni e conflitti di interesse degli innumerevoli stakeholders che popolano il mon- do della ricerca e della sanità. La conferenza è stata illuminata dalle relazioni di leader mondiali nell’ambito dell’EBHC.

John Ioannidis (Stanford University, USA) ha spiegato perché oggi ci troviamo di fronte a un sistema “malato” che genera troppe pubblicazioni e poche evidenze scientifiche utili a migliorare la salute delle persone. Paul Glasziou (Bond University, Australia) ha illustrato la necessità aumentare il value e ridurre gli sprechi della ricerca biomedica, grazie alle raccomandazioni della campagna REWARD, già lanciata in Italia dalla Fondazione GIMBE. Douglas Altman (University of Oxford, UK) ha enfatizzato la necessità di un reporting completo e trasparente della ricerca e presentato l’EQUATOR Network, banca dati internazionale di linee guida per il reporting. Howard Bauchner (editor di JAMA) ha focalizzato ruolo e responsabilità delle riviste biomediche nel garantire qualità e trasparenza della ricerca pubblicata.

Walter Ricciardi (Presidente Istituto Superiore di Sanità) si è soffermato sulle difficoltà di integrare le migliori evidenze nelle decisioni di politica sanitaria e sulla necessità di utilizzare nuove modalità per comunicare la scienza al mondo della politica. David Tovey (editor della Cochrane Library) ha riportato le innovazioni utilizzate dalla Cochrane Colla- boration nella produzione delle revisioni sistematiche, una scienza in evoluzione continua. Gordon Guyatt (McMaster University, Canada) ha illustrato le innovazioni metodologiche più recenti del metodo GRADE, utilizzato da oltre 100 organizzazioni in tutto il mondo per produrre raccomandazioni cliniche. Amir Qaseem (American College of Physicians, USA) ha descritto l’impegno del Guidelines International Network (G-I-N) nel definire standard internazionali per la produzione di linee guida affidabili e trasparenti attraverso una metodologia rigorosa e un’adeguata governance dei conflitti di interesse. Trisha Greenhalgh (University of Oxford, UK) ha affrontato le complessità dell’applicazione delle evidenze al singolo paziente nel rispetto delle sue preferenze, valori e aspettative. Angela Coulter (University of Ox- ford, UK) ha approfondito le modalità per coinvolgere attivamente i pazienti nella produzione e utilizzo delle evidenze scientifiche. Per Vandvik (University of Oslo, Norvegia) ha analizzato pro e contro dei sistemi digitali per accedere e orientarsi nel complesso ecosistema delle evidenze.

Tutte le presentazioni sono disponibili a: www.ebhc.org

Figura 3. Ecosistema delle evidenze: l’approccio multidirezionale

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