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CHIEDEIl rilascio dell’autorizzazione al trasporto da ____________________________________ a ____________________________________________________________________

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Academic year: 2022

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Bollo Euro 16,00

DOMANDA PER AUTORIZZAZIONE AL TRASPORTO DI CADAVERE/RESTI MORTALI/RESTI OSSEI/URNA CINERARIA

IN ALTRO COMUNE

Al Signor Sindaco del Comune di OZZANO DELL'EMILIA

Il sottoscritto _______________________

...

Nato a _________________... il _______________...

residente in ___________________ nella sua qualità di _________________________

C H I E D E

Il rilascio dell’autorizzazione al trasporto da ____________________________________

a ____________________________________________________________________...

del cadavere/resti mortali/ossa/urna cineraria di:

_______________

, nato a ______________ il ________________, residente in vita in ___________________ , deceduto a ______________ il ___________, attualmente ________________________________________________________

Il trasporto avrà inizio il giorno ________________ ALLE ORE ____________ .

Il trasporto e l'accompagnamento dei resti mortali sarà fatto da _____________________

_______________________________________________________________________

.

IL RICHIEDENTE

Il/La firmatario/a dichiara di essere consapevole che i dati forniti sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

Ozzano dell'Emilia, addì ______________

Riconosciuto con _____________________________________________________

VISTO: L’UFFICIALE DELLO STATO CIVILE _____________________________________

Riferimenti

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