EVIDENCE BASED MEDICINE NELLA CTU (*)
PROF. VITTORIO FINESCHI(**)
TAGETE - ARCHIVES OFLEGALMEDICINE ANDDENTISTRY
(*) Intervento tenuto durante il XXII Congresso Medico Giuridico Nazionale Associazione M. Gioia – Processus et peritus. Pisa, 24/25 maggio 2013.
(**)Vittorio Fineschi -Professore Ordinario di Medicina Legale. Università di Foggia TAGETE 2-2013
Year XIX ISSN 2035 – 1046
EVIDENCE BASED MEDICINE
NELLA CTU
Le parole del Giudice
FOGGIA
PORTALE DEL PALAZZO DI FEDERICO II 1223
Associazione Le parole del Giudice PISA
La CTU
La auspicata metodologia Le evidenze scientifiche Evidence based medicine
Il peso delle evidenze scientifiche Il dialogo con il Giudice
Associazione Melchiorre
Gioia
PISA 24 maggio
2013
“…Infatti al consulente tecnico d’ufficio si può
chiedere l’accertamento di fatti (c.t.u. percipiente) o la
valutazione scientifica di essi (c.t.u. deducente), ma il
valutazione scientifica di essi (c.t.u. deducente), ma il
modo in cui quei fatti debbano essere accertati o
valutati è regolato dalle regole della scienza, non del
diritto, ed è ovvio e scontato che il consulente dovrà
fare applicazione, per rispondere al quesito, delle leges
artis proprie della disciplina di cui è esperto…
• Alla luce di tali ovvie considerazioni
chiediamoci dunque: la legge 27 del 24
marzo 2012 ha introdotto criteri derogativi
rispetto alle leggi scientifiche ed alle
rispetto alle leggi scientifiche ed alle
modalità tecniche elaborate dalla medicina
legale per l’accertamento e la stima del
danno alla persona?
LA FIGURA DEL CTU
• “quando è necessario, il Giudice può farsi assistere, per il compimento di singoli atti o per tutto il processo, da uno o più consulenti per tutto il processo, da uno o più consulenti di particolare competenza tecnica”.
• Trattasi di competenza tecnica particolare
Definiamo il CTU
• Quell’ausiliario del Giudice, indipendente
dalle parti e particolarmente esperto in una
materia, arte o disciplina, al quale viene
materia, arte o disciplina, al quale viene
affidato dal giudice il compito di assisterlo
per tutto il processo o per un solo atto, al
fine di fornirgli le conoscenze tecniche
necessarie per valutare un fatto od anche,
talora, per accertare un fatto.
ATTIVITA’ DEL CTU
• L’attività del CTU può investire due momenti ben diversi del processo logico che conduce alla decisione della
controversia:
• Talora il CTU è chiamato ad accertare dei fatti, non altrimenti accertabili (consulente percipiente); la CTU assurge a fonte obiettiva di prova. Attraverso la CTU assurge a fonte obiettiva di prova. Attraverso la CTU entrano nel processo fatti non altrimenti dimostrabili.
• In altri casi il CTU è chiamato non già ad accertare i fatti, ma a darne una certa valutazione, secondo massime di
esperienza o leggi scientifiche (consulente deducente).
L’attività del CTU non è finalizzata ad acquisire una fonte
di prova, ma a valutarla.
Paradiso, XIII canto
“E questo ti sia
sempre piombo a’
piedi per farti piedi per farti mover lento
com’uomo lasso
e al sì e al no che
tu non vedi”
Un metodo scientifico e non un coniglio dal cappello
Il valore ed il significato della CTU è quello di
perseguire la massima omogeneità scientifica e omogeneità scientifica e riproducibilità del giudizio valutativo a parità di
diagnosi di infermità e
menomazioni conseguenti.
La valutazione del danno biologico
Riproducibile
Valore indicativo
della tabella
Qualche legittima perplessità
• Eccessiva discrezionalità del medico legale
• Difficile oggettivazione
• Difficile inquadramento
• Necessità di un
metodo oggettivo,
• Difficile inquadramento
• Possibile soggettività interpretativa ed
astrattezza valutativa
• Difficile uniformità
metodo oggettivo, verificabile,
riproducibile
La variabilità
nella prestazione medico-legale
• Grande variabilità dell’intensità e
dell’erogazione delle prestazioni medico-legali Motivi:
Motivi:
• epidemiologici
• scientifici
• disponibilità di risorse
• logistici
• Individuali “..ogni caso è unico…”
La metodologia di valutazione
• Descrizione delle menomazioni
• Espressività clinica della lesione e della conseguente menomazione.
• Traduzione percentualistica in riferimento alle
• Traduzione percentualistica in riferimento alle voci tabellari.
• Approfondimento degli aspetti dinamico –
relazionali → Indicazioni aggiuntive
attraverso equo e motivato apprezzamento da
parte del medico valutatore.
• Nel 1995 la Quebec Task Force propose la classificazione WAD ( Whiplash Associated Disorders), che rappresenta ancora oggi un punto di riferimento per chi si occupa con frequenza di questa patologia .
• Si tratta di una classificazione clinica, stilata sulla base dei disturbi associati al colpo di frusta cervicale :
• Grado 0 = Assenza di disturbi soggettivi e di obiettività clinica.
• Grado1° = Presenza di cervicalgia semplice, rigidità o iperestesia del collo.
collo.
• Grado 2° = Cervicalgia e segni muscolo-scheletrici oggettivi (riduzione della articolarità e presenza di punti di dolorabilità - iperestesia)
• Grado 3° = Cervicalgia con segni obiettivi muscolo-scheletrici ed
interessamento neurologico periferico (Riflessi osteotendinei diminuiti o assenti, ipostenia muscolare, deficit sensitivi) .
• Grado 4° = Cervicalgia con segni clinici di lesioni gravi (frattura e/o lussazione).
• Nelle lesioni minori (grado 1 ° e 2 ° )
ancora oggi non vi sono chiare evidenze
scientifiche su quale sia il miglior approccio
terapeutico e riabilitativo da adottare in
queste evenienze, nonostante numerosi
queste evenienze, nonostante numerosi
siano gli studi presenti in letteratura su
questo argomento.
I rapporti tra scienza e diritto e, più pragmaticamente, tra sapere scientifico e dinamiche processuali è divenuto viepiù complesso specie nel seguire percorsi criteriologici nuovi, essendo più affidabile, in questo momento storico, procedere verificando itinerari metodologici già indagati, saggiandone la percorribilità traspositiva fattuale e, invero, la forza scientifica, considerando che la medicina legale è scienza di metodo fondata su costanti verifiche di attinenza e oggettività alla scientificità medico-biologica. L’aspetto più significativo scientificità medico-biologica. L’aspetto più significativo dell’elaborazione di cui si discute sembra essere quello, irrealistico, di un sapere scientifico sempre pronto all’uso e pronto per essere applicato in modo quasi automatico, senza incertezze
. La «certezza», in altri
termini, è categoria concettuale avente per il giudice
carattere «qualitativo» e «descrittivo» e non
meramente «quantitativo» e «numerico».
La Medicina Legale, dunque, interpreta il fenomeno soprattutto in termini di etiologia ed ha necessità di applicare un metodo per esplicitare deduttivamente e con omogeneità scientifica il parere che le è richiesto, il Diritto impiega l’interpretazione medico-legale e la elabora, insieme ad altri parametri, a fini di dimostrazione probatoria del nesso di causalità materiale, venendosi senza equivoci a caratterizzare, così, le
diversità
di sostanza che esistono e devono esistere fra la
valutazione biologica e la valutazione giuridica e
giurisprudenziale, non connesse tra loro secondo
giurisprudenziale, non connesse tra loro secondo
rigorosi paradigmi numerici, ma secondo ancoraggi di
natura intellettuale, deducendosi la rispondenza o
meno alla teoria condizionalistica per ogni ipotesi di
causalità,
secondo criteri di verità validi per ogni altro elemento di prova, nell’anelante aspirazione ad una « certezza processuale », alla luce della quale, soltanto, devono considerarsi le eventuali conseguenze della condotta.QUALITA’ NECESSARIE PER (IDEALE) GIUDICE E PERITO
• CONOSCENZA (cultura specifica)
• CAPACITA’
METODOLOGICA METODOLOGICA
(osservazione, inferenza, ipotesi)
• CAPACITA’ DI INDUZIONE
ED ABDUZIONE (costruzione
di fatti confermativi)
Interpretazione evidenze Valutazione giuridica
ASIMMETRIA RICETTIVA
ESPERTO MAGISTRATO Acquisizione evidenze
Interpretazione evidenze
LO SCACCHIERE DELLE COMPETENZE
La ricerca delle evidenze
• Le fonti tradizionali di aggiornamento
• il collega esperto
• i trattati
• le riviste
• le revisioni tradizionali
• le revisioni tradizionali
• Le banche dati biomediche
• I nuovi strumenti
• le pubblicazioni secondarie
• le linee- guida
• le revisioni sistematiche
Interpretazione critica delle evidenze
• Verificare se lo studio è valido
• Accertarsi che lo studio - valido- riporti risultati scientificamente significativi
• Verificare se i risultati dello studio- validi e
scientificamente significativi - siano applicabili al caso di
specie
La valutazione del danno biologico
Riproducibile
Valore indicativo
della tabella
caso )
QUESITO
RICERCA DELLE
CONTESTUALIZZAZIONE AL CASO DI SPECIE
DELLE
EVIDENZE
INTERPRETAZIONE CRITICA DELLE
EVIDENZE
APPLICAZIONE DELLE
EVIDENZE
Sebeok TA, Voi conoscete il mio metodo, Peirce e Sherlock Holmes, 2001
• “… è un errore capitale
teorizzare prima di avere
dati. Si comincia, senza
accorgersene ad adattare i
fatti alle teorie, invece che
fatti alle teorie, invece che
le teorie ai fatti …”.
LA VALUTAZIONE DELLA PERIZIA DA PARTE DEL
GIUDICE
• Correttezza scientifica dei principi utilizzati (apprezzati in relazione al grado di
affermazione che quelli posseggono affermazione che quelli posseggono all’interno della comunità scientifica)
• Puntualità ed esattezza dell’applicazione dei
principi rispetto al caso di specie
Ginzburg C, Radici di un paradigma indiziario, 2001
• La verifica del dato da offrire al Giudice,
per essere logicamente valida, deve partire
con l’esame delle ipotesi e una rivista di
con l’esame delle ipotesi e una rivista di
tutti i tipi di conseguenze sperimentali
nell’esperienza, senza imporre le “verità
scientifiche” come dogmi.
MEDICINA GIUSTIZIA
BUONA SCIENZA
NEL PROCESSO
