ESISTE UN CONTENZIOSO POTENZIALE?

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TAGETE 2-2008 Year XIV

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DO POTENTIAL MEDICAL MALPRACTICE LITIGATIONS EXIST?

ANALYSIS OF RECORDED VERSUS EXPECTED CASES OF LITIGATIONS IN HEATH CARE STRUCTURES

ESISTE UN CONTENZIOSO POTENZIALE?

DATI ATTESI ED OSSERVATI NEL CONTENZIOSO PER

RESPONSABILITÀ PROFESSIONALE DELLE STRUTTURE OSPEDALIERE

Dr. Andrea Soccetti^*

ABSTRACT

Preventable adverse events represent an inevitable consequence of clinical pathways and they are increasing due to different socio-economic factors.

The healthcare professionals assert that most of the claims have no technical supports and they are related to affective and economic suggestions.

On the other hand, there is clear evidence that healthcare programs are not immune by mistakes that, for several reasons, don’t obtain any compensation even though they deserve it.

This work, coming from a retrospective observational analysis of different medical situations, seems to confirm as the potential contentiuos is higher than specious expectations or simply not acceptable!

This underclaiming seems to show as the attitude of patients towards the healthcare world is currently far from aggressive, pointing out an appreciation for these kind of activities on which it would be possible to build future relations.

La recente notizia della istituzione di una Commissione parlamentare di inchiesta sugli errori in campo sanitario non sembra aver placato la polemica che infiamma negli ultimi anni fra le varie categorie associative professionali, le imprese assicuratrici e le

*Ortopedico, azienda ospedaliera - universitaria ospedali riuniti, Ancona

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2 associazioni degli utenti, con l’opinione pubblica nel ruolo dello spettatore interessato e preoccupato ed i media in quello di cronisti occasionalmente “giudicanti”.

Le posizioni dei contendenti appaiono definite.

Il mondo professionale lamenta un clima colpevolista fino all’intimidatorio, assolutamente ingiustificato alla luce della sostanziale modestia quantitativa del problema e ai prevalenti dati assolutori conseguiti nei contenziosi

Il mondo assicurativo testimonia l’incremento delle richieste di risarcimento danni da parte del Paziente danneggiato e la derivante criticità finanziaria, fino ad ipotizzare l’insostenibilità del sistema.

Le associazioni dei consumatori-utenti snocciolano classifiche e graduatorie della sinistrosità sanitaria, soffermandosi precipuamente su quella ospedaliera, che viene indagata ed analizzata con dubbia appropriatezza ed ampia difformità interpretativa.

Purtroppo per il Paziente e per il S.S.N., nessuna delle forze in campo riesce a trovare idee ed energie per indirizzare il dibattito nell’ambito della correttezza metodologica che è richiesta da qualsiasi pratica medica: identificazione e stima del problema, analisi delle criticità, loro correzione e sostenibilità.

E’ proprio nell’ambito della reale stima del problema che questo lavoro intende portare un contributo.

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3 La letteratura e l’esperienza internazionale offrono ormai innumerevoli elementi di supporto per la determinazione degli aspetti quantitativi dei cosiddetti errori medici.

Malgrado detti elementi siano stati ampiamente saccheggati per la acritica e talvolta partigiana pseudo-informazione che nutre il polemico dibattito di settore, essi offrono tuttavia una solida base per la fisiologica impostazione metodologica sopra auspicata.

Tramite essi, in particolare, si vuole addivenire in questo lavoro alla quantificazione della sinistrosità ospedaliera in ossequio agli ambiti di risarcibilità proposti e a verificarne la coerenza con la nostra realtà, per quanto conosciuta.

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4 La stima degli errori medici risarcibili

La stima dei danni medici risarcibili ci impone un attento percorso metodologico e nosologico onde evitare elementi di confondimento.

Diversi studi (¹,²,³,⁴,⁵,⁶,⁷,⁸,⁹) hanno quantificato l’incidenza degli eventi avversi nel panorama ospedaliero pur utilizzando metodi e criteri le cui differenze vanno immediatamente sottolineate (tabella 1).

1. New York Medical Practice Study (NYMPS) T.A. Brennan et al., “Incidence of Adverse Events and Negligence in Hospitalized Patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I,” New England Journal of Medicine 324 no. 6 (1991):370-376

2 The Utah-Colorado Medical Practice Study (UTCOMPS) Thomas EJ, Studdert DM, Burstin HR, et al.

Incidence and types of adverse events and negligent care in Utah and Colorado. Med Care 2000; 38 (3): 261–71.

3 Si legga

Davis P, Lay-Yee R, Briant R, Schug S, Scott A, Johnson S, et al. Adverse events in New Zealand public hospitals: principal findings from a national survey. Wellington: NZ Ministry of Health; 2001

Davis P, Lay-Yee R, Briant R, Ali W, Scott A, Schug S. Adverse events in New Zealand public hospitals I:

occurrence and impact. N Z Med J 2002;115:U271-U271.

4 QAHCS Wilson RM, Runciman WB, Gibberd RW, Harrison BT, Newby L, Hamilton JD. The quality in Australian health care study. Med J Aust 1995; 163: 458-471: .. The quality in Australianhealthcare study identified adverse events in 16.6% of admissions,half of which were considered preventable

5 Vincent Charles Vincent, Graham Neale, Maria Woloshynowych, Adverse events in British hospitals:

preliminary retrospective record review BMJ 2001;322:517-519 ( 3 March ): .. Our pilot study has established the feasibility of conducting a major record review of adverse events in the United Kingdom.

We found that 10.8% of patients admitted to hospital experiencean adverse event, with an overall 11.7%

rate of adverse eventswhen multiple adverse events are included. About half of theseevents were judged preventable (48%).

6 Canadian Baker GR, Norton PG, Flintoft V, et al. The Canadian Adverse Events Study: the incidence of adverse events among hospital patients in Canada. CMAJ 2004;170:1678-1686: .. Adverse events (which may have occurred either within or outside public hospitals) were associated with 12.9 percent of admissions. Approximately 35 percent of adverse events were classified as highly preventable. Although less than 15 percent of adverse events resulted in permanent disability or death, an average of over nine days per event was added to hospital stay.

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5 La maggior parte dei lavori (1,2,3,4,5,6,8,9) sono basati su chart review retrospettive ma differiscono per: definizione dell’evento avverso, tipologia, esperienza, cultura degli esaminatori, criteri di inclusione/esclusione dei P (es: basso rischio, età > 65 anni, P ostetrici), percorso clinico oggetto di valutazione (es: solo decorso ospedaliero, successiva, anche il percorso antecedente e/o successivo alla ammissione indice, variabilità di durata della finestra valutativa prima e dopo ammissione indice, ricoveri ripetuti, ..).

Lo studio belga (7) è stato invece condotto retrospettivamente su dati amministrativi nazionali di codifica con la preliminare individuazione del dataset degli eventi avversi mappabili

Appare non unanime la stessa definizione dell’evento avverso (AE) risultando tuttavia comuni e condivisi i principali elementi costitutivi: involontario, causativo di danno, dovuto al processo di cura e non alla patologia.

7 Belgian Koen Van den Heede1, Walter Sermeus1, Luwis Diya2, Emmanuel Lesaffre2 and Arthur Vleugels1 Adverse outcomes in Belgian acute hospitals: retrospective analysis of the national hospital discharge dataset. International Journal for Quality in Health Care 2006 18(3):211-219: the AE rate was 7.5 per 100 hospital admissions (95% confidenceinterval [CI] 5.7– 9.3). Among the patients with AEs, events judged to be preventable occurred in 36.9% (95% CI 32.0%–41.8%)

8 Mills DH, ed. California Medical Association and California Hospital Association. Report on the Medical Insurance Feasibility Study. San Francisco: Sutter, 1977

9 Schiøler T, Lipczak H, Pedersen BL, Mogensen TS, Bech KB, Stockmarr A, Svenning AR, Frølich A; Danish Adverse Event Study. Incidence of adverse events in hospitals. A retrospective study of medical records]

Ugeskr Laeger. 2001 Sep 24;163(39):5370-8

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6 Di tali elementi merita una puntualizzazione il danno che va definito come la perdita della vita o la compromissione temporanea e/o permanente della integrità biologica dell’individuo (corrispondente al grado 4 o maggiore della scala di severità della National Association of Insurance Commissioners).

Va chiaramente esplicitato come l’AE non significhi per se una scarsa qualità di cura (1,7) né tanto meno possa essere utilizzato in maniera sinonimica con l’errore medico la

cui accezione va separatamente individuata nel processo di cura come la incapacità/insufficienza nel seguire pratiche accettate a livello di individuo e/o sistema

L’errore medico va quindi a costituire una separata componente, quella definita evitabile o prevedibile (preventable), dell’evento avverso che viene fatta oggetto di specifica individuazione in tutte le revisioni documentali (1,2,3,4,5,6,8).

Nei primi lavori (1,2) si introduce un ulteriore elemento di distinzione nella generica prevedibilità dell’AE andando a parlare specificamente di negligenza per ogni processo di cura inferiore allo standard atteso per un operatore di quella comunità (negligence as care that fell below the standardexpected of physicians in their community)

Tale distinzione fra prevedibilità e negligenza non appare esplicitata in nessuno degli altri lavori, assumendosi di fatto l’equivalenza fra i due termini (3,6): l’omessa

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7 prevedibilità è di fatto testimonianza di un processo di cura inferiore allo standard atteso.

Il nostro patrimonio linguistico ci consente di definire tali eventi con il termine iatrogeno

• Wikipedia: Iatrogeno (dal greco iatròs, medico e gennan, generare) indica una risposta sfavorevole o un effetto patologico conseguente ad un atto terapeutico improprio o eccessivo. Implica pertanto un giudizio negativo ed in tale senso si trova abitualmente associato ai termini lesione o danno.

• De Mauro Il dizionario della lingua italiana: ia|trò|ge|no agg. TS med., di malattia, danno funzionale e sim., che deriva da una terapia medica impropria o eccessiva: allergia, lesione iatrogena

• Dizionario di Italiano il Sabatini Coletti Dizionario della Lingua Italiana iatrogeno [ia-trò-ge-no] agg. • med. Causato da farmaci: malattia i.

L’aver individuato gli eventi avversi iatrogeni produttivi di danno non significa aver individuato gli errori medici risarcibili, per due ordini di motivi desumibili dal nostro ordinamento giudiziario:

a. esistono voci di danno risarcibile che non rientrano nella categoria di danno sopra citata ossia esitono eventi avversi non produttivi di danno nel senso citato che

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8 possono tuttavia dare diritto a risarcimento (es: vizio di consenso in procedura correttamente eseguita: Cassazione civile, sez.III, 14 marzo 2006, n. 5444¹⁰).

b. il diritto al risarcimento presume la sussistenza (ed il riconoscimento) di un comportamento sanitario colposo.

Se motivi di opportunità ci inducono a rinviare ad altra sede le problematiche sottese dalle poliformi categorie di danno, i rapporti fra errore medico e colpa medica costituiscono annoso dibattito

Per i fini della nostra trattazione tale rapporto viene in primis negato in termini di equivalenza e quindi affrontato e risolto con il ricorso alla opinione di esperti (es.: chi fa le revisioni, chi è delegato a trattare in merito alla accoglibilità dell’istanza risarcitoria avanzata, ..) e ai dati storici del contenzioso.

Riassumendo, il percorso logico per la stima del danno da responsabilità medica risulta il seguente:

% AE che si verificano in corso di degenza

▼

% AE che si verificano in corso di degenza che sono prevedibili

10 Cassazione civile, sez.III, 14 marzo 2006, n. 5444 In tema di responsabilità medico-chirurgica, la correttezza o meno del trattamento sanitario non assume alcun rilievo ai fini della sussistenza dell'illecito per violazione del consenso informato, la quale sussiste per la semplice ragione che il paziente, a causa del deficit di informazione, non è stato messo in condizione di assentire al trattamento sanitario con volontà consapevole delle sue implicazioni.

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▼

% AE che si verificano in corso di degenza che sono prevedibili e negligenti (laddove tale distinzione risulti prevista o affermata l’equivalenza dei termini)

▼

% AE che si verificano in corso di degenza che sono prevedibili/negligenti e provocano danno maggiore

▼

% AE che si verificano in corso di degenza che sono prevedibili/negligenti, provocano danno maggiore e sono risarcibili (= colposi)

Fatte salve le premesse sopra enunciate, i dati della letteratura evidenziano nei ricoveri ospedalieri, sia in regime ordinario che diurno, un evidente profilo di rischio.

La % di ricoveri ospedalieri in cui si verificano AE varia dal 2,9% al 16,6%, di cui una quota variabile dal 37% al 51% va attribuita a AE prevedibili/evitabili.

La % di AE prevedibili/evitabili sul totale ammissioni varia pertanto dall’1,5% all’8,5%.

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10 La % di AE determinanti un apprezzabile profilo di danno, nei termini biologici sopra citati, varia dal 13,8% al 34%, corrispondenti allo 0,7% - 1,8% sul totale delle ammissioni.

La % di AE che si verificano in corso di degenza che sono ritenuti prevedibili/evitabili e negligenti risulta individuata in soli due lavori (1,2) e varia dal 27,% al 29,6%; in altri

lavori (3,6) risulta affermata l’equivalenza dei termini e quindi la % di AE prevedibili/evitabili/negligenti risulta pari rispettivamente al 37% e 36,9%.

Ragionando sul totale delle ammissioni, la % AE che si verificano in corso di degenza che sono prevedibili/evitabili/negligenti e determinano un apprezzabile profilo di danno sul totale delle ammissioni stesse varia pertanto dallo 0,20% allo 0,66%(1,2,3,6).

Vanno opportunamente ricordati a questo punto i dati soggettivi desunti da alcune Organizzazioni¹¹: il 34% degli intervistati ritiene di essere stato coinvolto in prima persona o tramite un suo familiare in un percorso di cura erroneo, con produzione di danno nel 31% degli intervistati, pari al 10,5% sul totale ammissioni.

11 The Kaiser Family Foundation/Agency for Healthcare Research and Quality/Harvard School of Public Health. National Survey on Consumers’ Experiences With Patient Safety and Quality Information: (..) questionario condotto telefonicamente dal 7.7.07 al 5.9.04 su un campione USA random di 2,012 adulti sopra i18 anni con interviste condottte in inglese e spagnolo dalla Princeton Survey Research Associates.

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11 Pur a fronte di un diverso impianto metodologico, pur risultando non espliciti nè la prevedibilità/evitabilità dell’evento nè tanto meno la sua potenziale negligenza, appare tuttavia sorprendente la differenza fra l’opinione dell’utente e i dati dei revisori.

Non si può a margine osservare come il panorama italiano sia totalmente carente per un autonomo e sistematico lavoro di revisione sulla incidenza della iatrogenicità ospedaliera.

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12 L’ammissione al risarcimento: il dato atteso

L’ammissione al risarcimento degli AE da errore medico non appare esente da considerazioni soggettive di varia natura (ambientale, professionale, socio-giuridica, mediatica, ..) e lascia aperti sostanzialmente tre scenari:

a. nella situazione più realistica vengono portati a risarcimento gli AE prevedibili/evitabili/negligenti riscontrati sul totale ammissioni con incidenza variabile dallo 0,20% allo 0,66%( (1,2,3,6)

b. nella situazione più garantista per il P vengono portati a risarcimento tutti gli AE prevedibili/evitabili produttivi di danno maggiore con incidenza variabile dal 0,7%

all’1,8%

c. nella situazione più garantista per l’Operatore vengono portati a risarcimento gli AE prevedibili/evitabili/negligenti riscontrati sul totale ammissioni, previa verifica della sussistenza di espliciti elementi di responsabilità.

Lo scenario a) è la semplice esplicitazione di puntuali percorsi metodologici.

Lo scenario b) origina dalla consapevolezza degli stessi Autori (1,2,3) circa la difficoltà di conseguire un puntuale allineamento fra la potenziale risarcibilità e la negligenza: ne consegue la tendenza che vede la risarcibilità “concessa” essere maggiore della negligenza riconosciuta (dall’1,0% al 3,2% 1,2,3).

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13 Tale atteggiamento rispecchia involontariamente i contenuti della Carta europea dei diritti del malato presentata a Bruxelles il 15 novembre 2002¹² laddove la risarcibilità assume una accezione che è eufemistico definire estensiva.

Non è estraneo a tale scenario, almeno nella esperienza italiana, il ruolo di fattori esterni, risultando, ad esempio, palese come l’ammissibilità al risarcimento sia influenzata dalla opinabilità dell’esito di un eventuale contenzioso giudiziario: è peraltro gioco forza per gli istanti sostenere come tale opinabilità tragga origine proprio dalle ampie criticità insite nei percorsi assistenziali.

Di contro, nello scenario c) si coagulano le posizioni più protettive delle categorie professionali, supportate dai dati della letteratura e dalla esperienza medico-legale del settore.

Viene qui ricordato come le revisioni delle richieste di risarcimento (sinistri chiusi con una transazione rivisitati retrospettivamente da esperti del settore) ne giustifichino l’accoglimento in percentuali comprese fra il 65% e il 70% delle istanze prodotte¹³, risultando sostanzialmente concorde l’opinione dei Revisori.

12 art. 14. Diritto al risarcimento. Ogni individuo ha il diritto di ricevere un sufficiente risarcimento in un tempo ragionevolmente breve ogni qual volta abbia sofferto un danno fisico ovvero morale e psicologico causato da un trattamento di un servizio sanitario. I servizi sanitari devono garantire un risarcimento, qualunque sia la gravità del danno e la sua causa (da un’attesa eccessiva a un caso di malpratica), anche quando la responsabilità ultima non può essere determinata con assoluta certezza.

13 David M. Studdert, LL.B., Sc.D., M.P.H., Michelle M. Mello, J.D., Ph.D., M.Phil., Atul A. Gawande, M.D., M.P.H., Tejal K. Gandhi, M.D., M.P.H., Allen Kachalia, M.D., J.D., Catherine Yoon, M.S., Ann

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14 Tali dati collimano peraltro con lo speculare lavoro di verifica della buona qualità di cura offerta, che sembra purtroppo non superare, almeno nell’ambito chirurgico¹⁴, il 36% del casi.

Nello stesso ordine di valore (63%) è la quota di responsabilità sanitaria riconosciuta al termine di un contenzioso giudiziario civile e penale secondo una indagine campionaria condotta su 1293 istanze dall’ Osservatorio Nazionale Permanente sulla Malpractice Medica, di cui poi diremo.

Questo induce a “scontare” le percentuali individuate dallo scenario a) della quota relativa alle richieste non accolte (30%).

Louise Puopolo, B.S.N., R.N., and Troyen A. Brennan, M.D., J.D., M.P.H. Claims, Errors, and Compensation Payments in Medical Malpractice Litigation. N Engl J Med 2006;354:2024-33. Two previous studies provide reasonable estimates of the proportion of severe injury claims that involve negligent care, as determined by independent clinical review of the claims file. In a review of 1004 anesthesia claims from 17 insurers, 70% of the claims involving disabling injury or death were judged to involve substandard care. In our recent review of 1452 obstetric, surgical, medication-related, and missed-diagnosis claims from 5 insurers, the injury was judged attributable to error in 65% of severe injury claims.

14 F. Dean Griffen MD, FACS ^, , Linda S. Stephens PhD^†, James B. Alexander MD, FACS , H. Randolph Bailey MD, FACS , Scott E. Maizel MD, FACS , Beth Howell Sutton MD, FACS and Karen L. Posner PhD The American College of Surgeons’ Closed Claims Study: New Insights for Improving Care Journal of the American College of Surgeons Volume 204, Issue 4, April 2007, Pages 561-569: (..) 460 malpractice claims against general surgeons were reviewed by surgeons (FACS). All claims were closed in 2003 or 2004. Surgeon-reviewers identified deficiencies in care that fell below accepted standards more often before and after operations than during them. These deficiencies were often the result of a failure to recognize surgical injuries, and many of these deficiencies were preventable. The quality of surgical care was satisfactorily met in 36% of cases. (..)

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15 Le esperienze pubblicate non consentono di confermare e sostenere le affermazioni delle categorie professionali secondo le quali il Sanitario esce indenne da azioni di responsabilità nel 70% delle istanze.

L’applicazione di una tale percentuale di correzione ai nostri dati non sembra quindi legittima, potendosi ribadire e riassumere i già espressi profili di risarcibilità attesi per le tre situazioni operative ipotizzate:

a. 0,2% - 0,66%

b. 0,7% - 1,8%

c. 0,14% – 0,46%

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16 L’ammissione al risarcimento: il dato osservato e il confronto con il dato atteso

Arrivati alla definizione della risarcibilità attesa, appaiono ineludibili i seguenti percorsi:

a) il confronto dei dati della letteratura con la realtà italiana b) la disamina dei reali comportamenti degli utenti.

La ricordata carenza di un sistema di rilevazione della iatrogenicità ospedaliera trova speculare assenza di qualsiasi sistematica raccolta del contenzioso per responsabilità sanitaria, con la sola meritevole eccezione dell’Osservatorio Nazionale Permanente sulla Malpractice Medica, istituito presso l'Università di Napoli come Progetto di Ricerca di Interesse Nazionale.

L’afferenza nel settore risulta pertanto variamente frammentata e dispersa.

Gli unici dati strutturati, in possesso dell’ANIA e pubblicati sul sito associativo, risultano purtroppo inutilizzabili per due principali bias:

• sono privi del necessario dato demografico (popolazione ospedaliera) di riferimento

• l’evento è raccolto per anno di denuncia e non di accadimento.

Il contenzioso italiano del settore appare così stimato e stimabile:

ANIA:

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17

R.C. professionale medica: 17.687 sinistri in essere 2002 (ultimo anno 2004:

16.021)

R.C. strutture sanitarie: 10.946 sinistri in essere 2002 (ultimo anno 2004:

11.932)

R.C. professionale medica: 7.800 sinistri denunciati 2002

R.C. strutture sanitarie: 6.700 sinistri denunciati 2002

l'Osservatorio Nazionale sulla Malpractice Medica nel 2002 ha raccolto 7800 denunce per errori medici, con un iter processuale concluso per 1300

PIT salute 2006: 19.776 contatti nel 2006 di cui il 20% (4000 circa) per casi di malpractice (18.375, 30,5%, nel 2002; 22.539, 30,3% nel 2004 )

Associazione Amami: (.. ) In Italia esistono secondo gli unici dati 2003 di cui disponiamo, circa 15 mila contenziosi all'anno contro medici o contro strutture sanitarie, (..)

Il Messaggero 23.6.07: 184.000 denunce negli ultimi 10 anni

CINEAS Convegno L’ospedale sicuro: realtà o miraggio? Cerchia 15.5.06: (..) le cause di risarcimento intentate ogni anno verso le strutture sanitarie sono circa 12.000.(..)

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18 Lo stato dell’arte in Italia appare interpretabile grazie all’unica raccolta sistematica avviata sul territorio nazionale (Regione Lombardia Direzione Generale Sanità. Report 2007 MAPPATURA DEI SINISTRI DI RCT/O DEL SISTEMA SANITARIO REGIONALE, 5.4.07, preparato da RVA – Rasini Viganò S.p.A.).

Offre un contributo anche l’esperienza di HRM avviata dalla nostra Azienda.

Consideriamo gli anni evento 2002 e 2003, in avanzato stato di consolidamento in termini di contenzioso.

Secondo i dati raccolti da RVA – Rasini Viganò S.p.A. per il periodo 1999-2006 sono state avanzate al 31.12.06 1255 richieste per sole problematiche cliniche (c.d. Rischio clinico) per l’anno evento 2002, con un trend definitivo per denuncia tardiva stimato in 1425 istanze, per un rapporto sinistri/dimessi pari allo 0,095%.

L’UU.OO. Affari Legali delle AOU ha ricevuto per l’anno evento 2003 47 istanze per sole problematiche cliniche a fronte di 49.931 ricoveri ordinari e diurni: considerando dai dati lombardi come la sinistrosità per anno evento risulti denunciata a 4 anni nell’88,1% dei casi, la stima definitiva per denuncia tardiva porta ad un numero complessivo di 53 istanze (rapporto sinistri/dimessi pari allo 0,107%).

Il raffronto nelle realtà esaminate fra il risarcimento osservato (il contenzioso) e quello atteso dai nostri scenari evidenzia come il risarcimento osservato risulti sempre inferiore al risarcimento atteso, lasciando ipotizzare un contenzioso “nascosto” o “potenziale”

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19 variamente stimabile per ognuno degli ipotizzati scenari di ammissibilità al risarcimento (tabella 2).

I dati nazionali sul contenzioso confermano tale assunto: confermando in accordo con l’AMAMI le 15.000 le richieste al risarcimento avanzate per l’anno evento 2003, considerando potenzialmente accoglibili tutte le istanze, considerando le 12.818.905 SDO compilate (fonte Ministero della Salute), si ottiene una quota di risarcibili osservati pari allo 0,117% dei dimessi.

Tale quota è inferiore a tutti i valori minimi dei range negli scenari attesi di nuovo ipotizzandosi un contenzioso “nascosto” o “potenziale” (tabella 2) di cui vale la pena sottolineare i dati minimi assoluti per gli scenari più favorevoli: 2.946 e 10.638 (!)

In termini economici, considerando il valore liquidato medio per sinistro Lombardia (Є33.187): Є 97.768.902 e Є 353.043.306 (!).

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20 Discussione

I dati di risarcibilità osservati, pur variamente assunti, si sono sempre mostrati inferiori alla risarcibilità attesa secondo i nostri riferimenti bibliografici.

Continuando a ragionare con i valori minimi degli scenari più favorevoli, la quota

“potenziale” o “nascosta” appare stimabile:

sul territorio nazionale: fra il 19,6% e il 71% del contenzioso emerso (293% - 494%

secondo il valore massimo del range!)

sul territorio lombardo: fra il 47% e il 101% del contenzioso documentato (384% - 595% secondo il valore massimo del range!)

sul territorio AOU: fra il 30,2% e l’88,7% del contenzioso documentato (332% - 520% secondo il valore massimo del range!).

In breve, una ottimistica interpertazione dei nostri dati ci induce ad evidenziare che per ogni 5 sinistri aperti se ne potrebbero (dovrebbero?) aprire da 1 ad altri 5 e a dimenticare che per ogni sinistro aperto se ne potrebbero (dovrebbero?) aprire da 5 a 6!

La prima osservazione che si ricava è che la quota delle istanze respinte (2 su 5) nel contenzioso “reale” appare purtroppo inferiore anche ai più favorevoli trend incrementali della risarcibilità nascosta, né il gap sembra colmabile con un incremento della non accoglibilità delle istanze!

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21 Come seconda osservazione, questo fenomeno ci autorizza a sostenere la tesi di un underclaiming italiano e a collocarci di diritto fra le realtà statunitensi laddove soltanto

una quota compresa fra 1,5%e il 3%¹⁵,¹⁶ degli eventi ritenuti "risarcibili" ha dato origine ad una esplicita istanza.

Nonostante il sistema no fault, non sembra esente dal fenomeno il sistema sanitario

neozelandese, che ha inizialmente valutato pari al 2,9%3, poi correggendolo al 4,8% a successiva revisione¹⁷, la percentuale degli istanti eleggibili per il risarcimento (comparata disamina dei dati allocati presso l’Health and Disability Commissioner e quelli entrati nel New Zealand Quality of Healthcare Study).

Tradotti in percentuale sul numero assoluto dei ricoveri ospedalieri, significa che nelle realtà citate hanno chiesto un risarcimento “solamente” lo 0,015% e lo 0,023% dei dimessi nel mondo USA e lo 0,093% dei dimessi in quello neozelandese!

15 Localio AR, Lawthers AG, Brennan TA, et al. Relation between malpractice claims and adverse events due to negligence: results of the Harvard Medical Practice Study III. N Engl J Med 1991; 325:245-51: ..

Less than one quarter of the patients who filed a malpractice claim were found to have suffered injuries caused by negligence. On the other hand, of the patients who did suffer negligent injury, 97 per cent did not sue.

16 Studdert DM, Thomas EJ, Burstin HR, Zbar BI, Orav EJ, Brennan TA. Negligent care and malpractice claiming behavior in Utah and Colorado. Med Care 2000;38:250- 60.

17 Bismark MM, Brennan TA, Paterson RJ, Davis PB, Studdert DM. Relationship between complaints and quality of care in New Zealand: a descriptive analysis of complainants and non-complainants following adverse events. Qual Saf Health Care. 2006 Feb;15(1):17-22

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22 Una analisi del fenomeno underclaiming esula ovviamente dalle finalità di questo lavoro ma i principali fattori patogenetici non possono essere dimenticati:

a) alcuni P sembrano non intendere di aver lamentato un danno a seguito di un processo di cura: la progressione della patologia non viene distinta dal danno medico soprattutto nelle patologie di maggior severità

b) i P non vogliono impegnare tempo ed energie per portare avanti una azione risarcitoria preferendo concentrarsi sulle proprie criticità esistenziali

c) alcuni P adottano l’atteggiamento "quello che è fatto, è fatto", imputano l’evento ai casi della vita, malasorte compresa, buttandoselo alle spalle e tentando di metabolizzarlo.

Si tratta di circostanze assolutamente soggettive, prodromiche ad un comportamento di ampia variabilità.

Un esempio efficace di questo è ben ravvisabile nella citata indagine di mercato11, dove i reali intendimenti degli stessi interessati appaiono totalmente contrastanti con i dati della letteratura appena esaminati.

Di quel 34% di P convinti di essere incorsi in una disavventura medica, l’11% ha ritenuto e ritiene di dover avviare un’azione risarcitoria: questo si traduce in un terrificante 3,7% dei dimessi, un contenzioso potenziale 160 volte più grande della realtà osservata!

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23 I giudizi umani sono da sempre variabili e con essi … le azioni!

Conclusioni

Questa rapida carrellata ci introduce ad alcune inevitabili considerazioni riassuntive:

• gli errori sanitari, limitandoci a quelli risarcibili in quanto negligenti e produttivi di danno alla persona, costituiscono il prezzo inevitabile dei nostri processi di cura, risultando la loro quota lontana dalla demonificazione ma certamente non irrisoria

• la ribadita affermazione del mondo professionale circa la pretestuosità di buona parte delle richieste di risarcimento è assolutamente inoppugnabile; purtroppo essa costituisce soltanto la metà piena del bicchiere, risultando la metà vuota composta da tutte quelle criticità assistenziali le quali, per i più vari motivi, non vengono avviate al risarcimento pur risultandone meritevoli

• le dinamiche comportamentali dei Pazienti di fronte ad un atto sanitario imperfetto sono quanto mai variabili.

Da tali considerazioni le varie componenti che ruotano attorno al rischio clinico, il mondo professionale in primis, hanno l’opportunità di trarre una consapevolezza e di fare una ottimistica ma realistica riflessione (da cui trarre una seconda consapevolezza).

La consapevolezza: le percentuali di contenzioso potenziale, se il nostro percorso metodologico è stato corretto, risultano purtroppo ben superiori alle istanze pretestuose o semplicimente non accoglibili!

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24 Tale consapevolezza origina, è bene non dimenticarlo, dai dati emersi da analisi osservazionali retrospettive di varie realtà mediche: l’informazione conseguita riveste quindi, a tutti gli effetti, natura squisitamente sanitaria.

La riflessione: proprio le percentuali di contenzioso potenziale e il generale underclaiming sembrano evidenziare come l’atteggiamento del P nei confronti del mondo sanitario sia attualmente tutt’altro che aggressivo, a voler testimoniare (mi fa piacere pensarlo da operatore del settore) un sostanziale apprezzamento per l’attività di tale mondo.

Laddove tali premesse fossero condivise, ne conseguirebbero in modo automatico e conseguenziale le linee strategiche essenziali per una moderna gestione del rischio clinico:

• l’ottimizzazione dei percorsi assistenziali

• il consolidamento dei rapporti fiduciari fra gli attori di tali percorsi

• la disponibilità di politiche di disclosure e gestione del contenzioso consone ad un rapporto fiduciario.

Al mondo sanitario spetterebbe l’obbligo etico e deontologico di un contributo certamente non esclusivo ma altrettanto certamente primario.

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25 Tabella 2: Ipotesi di stima del contenzioso: differenziale fra dati attesi e dati osservati.

dati attesi

a. 0,2% - 0,66%

b. 0,7% - 1,8%

c. 0,14% – 0,46%

dati osservati

Contenzioso nazionale

ricoveri RO + DH/DS 2003 = 12.818.905

rapporto sinistri/dimessi = 0,117%

a. 0,083% - 0,543% pari a dato assoluto di 10.638 - 69.605

b. 0,583% - 1,683% pari a dato assoluto di 74.732 - 215.740

c. 0,023% – 0,343% pari a dato assoluto di 2.946 - 43.967 Lombardia

ricoveri RO + DH/DS 2002 = 2.838.614

a. 0,105% - 0,565% pari a dato assoluto di 2.981 – 16.038

b. 0,605% - 1,705% pari a dato assoluto di 17.174 – 48.398

c. 0,045% – 0,365% pari a dato assoluto di 1.277 – 10.361

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26 AOU

ricoveri RO + DH/DS 2003 = 49.931

a. 0,093% – 0,553% pari a dato assoluto di 47 - 276

b. 0,593% – 1,693% pari a dato assoluto di 296 - 845

c. 0,033% – 0,353% pari a dato assoluto di 16 - 176