IL RUOLO DEL TECNICO AUDIOMETRISTA IN UN PROGRAMMA DI SCREENING AUDIOLOGICO NEONATALE UNIVERSALE
di Daniele Costantini Tecnico Audiometrista UOP Tecnici Audiometristi
Dipartimento delle Professioni Tecnico Sanitarie, della Riabilitaizone e della Prevenzione Azienda USL Toscana Sud-Est
SINTESI
Il ruolo del Tecnico Audiometrista è centrale in un programma di Screening Audiologico Neonatale Universale (UNHS). Nel 1° livello assicura la corretta esecuzione dei test di base indispensabili all'individuazione dei soggetti meritevoli di un approfondimento, la segnalazione ai protocolli di sorveglianza per i positivi al rischio audiologico ed eseguendo i test di fronte ad almeno un genitore/tutore assicura risposte e specificazioni direttamente alla famiglia del neonato; nel 2° livello gestisce interamente l'esecuzione dei test audiologici previsti; nel 3° livello, ovvero in sede di definizione diagnostica, esegue i test richiesti contribuendo alla descrizione dell'eventuale deficit riscontrato. Inoltre viene proposto il Tecnico Audiometrista quale figura di riferimento per le famiglie, di supporto, intermediazione e affiancamento per le altre figure professionali coinvolte nelle verie fasi di selezione, diagnosi e abilitazione sensoriale, per le verifiche nei successivi follow up stabiliti o richiesti.
Viene proposto questo lavoro, frutto di oltre 21 anni di esperienza diretta, in qualità di Tecnico Audiometrista responsabile del programma UNHS dell'area provinciale senese, come spunto di adeguamento e miglioramento dei protocolli di screening audiologico neonatale presenti in Italia.
ABBREVIAZIONI
UNHS: Universal Neonatal Hearing Screening (Screening Audiologico Neonatale Universale)
CUE: Condotto Uditivo Esterno
AGENAS: Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari regionali PASS: test superato
REFER: test non superato
ABR: Auditory Brainstem Responce – Potenziali Evocati Uditivi
AABR: Automatic Auditory Brainstem Responce - Potenziali Evocati Uditivi Automatici
INTRODUZIONE
Essendo l'audiometrista il primo operatore sanitario qualificato a prendere in esame la funzione uditiva del nuovo nato, esso è il professionista che accompagna tutto il percorso dalla diagnosi alla piena e completa abilitazione sensoriale del bambino con sordità congenita. L'analisi proposta prende spunto da una considerazione pratica: chi è il professionista sanitario che segue tutta la vicenda diagnostica, di abilitazione sensoriale e di controllo di un bambino nato sordo? È l'audiometrista. Tutti gli altri operatori sanitari, coinvolti per più o meno tempo, hanno una presenza limitata, una azione diretta che termina; l'audiometrista è il primo a venire in contatto con il soggetto e che potrebbe accompagnarlo nel futuro più prossimo. Essendo quindi la figura professionale che fa da "collante" tra tutti i soggetti coinvolti, questo lavoro ha la pretesa di specificare il ruolo dell'audiometrista di fianco al neonato che cresce.
Questo lavoro, oltre che dall'esperienza diretta di 21 anni di impegno professionale nell'area provinciale senese come audiometrista nel programma UNHS dell'Azienda USL 7 – Toscana dal 2016 confluita nella Azienda USL Toscana Sud-Est, si avvale dell'analisi delle varie normative, nazionali e regionali, riguardanti la professione sanitaria del Tecnico Audiometrista e dello Screening Audiologico Neonatale, compresi alcuni tra i tanti lavori scientifici specifici, sia internazionali che nazionali.
Alla luce di tutto questo sarà dimostrato che solo la presenza dell'Audiometrista riesce a garantire gli standard di qualità richiesti per un programma UNHS, auspicando che esso possa essere il riferimento e il collegamento tra tutte le figure coinvolte in un programma UNHS.
Entrando nello specifico l'audiometrista viene in contatto per la prima (e spesso unica) volta con il bambino appena nato durante il ricovero seguente al parto. Compito del tecnico è quello di verificare, attraverso la corretta applicazione del protocollo UNHS, la funzione uditiva del neonato. Qualunque protocollo di screening, attualmente, fa riferimento al modello proposto dal Joint Committee on Infant Hearing (1) nella revisione dell'anno 2007. Il protocollo si riassume in 3 livelli di indagine e sorveglianza audiologica e segue la regola chiamata dell'1-3-6. Il test di base è la registrazione delle Otoemisisoni Acustiche, test di riferimento del 1° livello, da eseguire entro il primo mese di vita del bambino. Il 1° livello prevede, in caso di registrazione Refer la ripetizione del test a distanza di 7-15 giorni. A seguire abbiamo la registrazione delle AABR quale test di 2° livello, sempre con la possibilità del re-test da completare entro il terzo mese per arrivare a tutta la batteria di test audiologici a disposizione per l'inquadramento diagnostico qualitativo e quantitativo costitutivi del 3° livello di indagine che si deve concludere entro il sesto mese, tempo ritenuto corretto per l'inizio della riabilitazione protesica.
In Italia la vigente normativa individua il Tecnico Audiometrista, abilitato ad esercitare tale professione sanitaria (2) (3), quale professionista sanitario cui spetta l'esecuzione dei test audiologici. Molte delibere regionali propongono Linee Guida e modelli dove viene indicato idoneo all'esecuzione dei test uditivi, in particolare per il 1° livello di indagine, anche altro personale sanitario. Questa "anomalia" è giustificata come necessaria per il contenimento dei costi dello screening o per problematiche relative alla organizzazione e gestione delle risorse umane. Altro fattore che ha favorito l'affidamento delle procedure di registrazione delle Otoemisisoni Acustiche è l'apparente semplicità di esecuzione del test automatico, affidando di fatto il responso PASS/REFER ad una macchina non considerando quindi importante la preparazione, l'interpretazione e la sorveglianza durante l'esecuzione dei test come elementi spesso determinanti il risultato. Infatti è facilmente intuibile e dimostrabile come in presenza di un CUE particolarmente stretto o incurvato, il probe deve essere inserito solo dopo aver verificato la forma del condotto e che questo possa essere "normalizzato"
eseguendo manovre utili simili all'impedenzometria. Senza voler entrare nelle questioni economico-organizzative è bene comunque evidenziare che la registrazione delle OA presuppone conoscenze anatomiche e funzionali approfondite che solo una adeguata formazione professionale possono garantire. Praticamente però in tutte le Regioni italiane questo abuso professionale è stato ratificato. A puro titolo di esempio Toscana (4), Lazio (5), Emilia Romagna (6), Umbria (7), Friuli Venezia Giulia (8), Sardegna (9), Marche (10) e altre regioni hanno di fatto istituzionalizzato la possibilità di far eseguire le OA da parte di altre figure professionali, non formate e prive dell'abilitaizone professionale necessaria. Le deliberazioni regionali sono tutte antecedenti l'entrata in vigore della legge n. 24 del 8 marzo 2017 (11); è auspicabile quindi che anche per lo screening uditivo venga al più presto avviata una seria analisi delle responsabilità e possano essere emanate quanto prima le Linee Guida nazionali, nel rispetto delle normative e dei principi di sicurezza e appropriatezza delle cure.
Uno studio di AGENAS (12), condotto negli anni 2010-2011 e pubblicato nel 2013, analizza le principali esperienze di UNHS presenti nella letteratura scientifica. Lo studio dei vari modelli di screening ha permesso ad AGENAS di individuare il modello di screening universale da proporre per l'intero territorio italiano dove è indicato chiaramente il Tecnico Audiometrista quale unico professionista sanitario deputato all'esecuzione dei test sopra riportati.
Nel 1998 la ex USL 7 di Siena, in collaborazione con la Clinica ORL dell'Università degli Studi di Siena e l'Istituto "Tommaso Pendola" per Sordomuti di Siena, aveva già individuato come unico professionista sanitario competente all'esecuzione dei test audiologici il Tecnico Audiometrista, tanto che l'esperienza senese è citata da AGENAS quale modello di riferimento. Dei 46 studi primari che l'Agenzia adottò per la valutazione, l'esperienza senese risultò la più attinente ai criteri richiesti.
Essendo il compito di uno screening quello di individuare tutti i patologici separandoli dalla massa dei sani, chiaramente il numero dei possibili patologici (veri patologici + falsi positivi) deve essere contenuto, in modo da segnalare e inviare alle indagini di 3°
livello solo e soltanto i meritevoli dell'inquadramento diagnostico, evitando così sprechi, inutili ripetizioni di esami e l'ansia generata nelle persone coinvolte in caso di ripetizione dei test o nell'introduzione di altre valutazioni audiologiche inizialmente non previste. L'accuratezza quindi che un Tecncio Audiometrista può e deve assicurare in tutti i passaggi previsti dal protocollo di indagine è garanzia che il filtro sia stato effettuato in maniera adeguata, in modo tale da consegnare alla definizione diagnostica il minor numero di falsi positivi possibile. Questo indicatore, previsto dallo stesso Joint Committee on Infant Hearing, si evidenzia nella percentuale dei Refer al 1° livello rispetto al numero degli osservati. Secondo il Joint Committee on Infant Hearing questa percentuale deve essere contenuta entro il 4%, pena l'invalidazione dell'intero progetto di screening. Nel corso di questi 21 anni i dati relativi all'esperienza nell'area provinciale senese sono:
Tabella 1 - % Refer 1° livello
ANNO Tot.
Neonati osservati
Neonati
"Refer"
1° livello
% Refer
1° livello ANNO Tot.
Neonati osservati
Neonati
"Refer"
1° livello
% Refer 1° livello
1998 1710 29 1,7 2009 2880 97 3,69
1999 1900 8 0,42 2010 3129 90 2,88
2000 1969 15 0,76 2011 1572 8 0,51
2001 2542 21 0,83 2012 1571 6 0,38
2002 2223 22 0,99 2013 1454 2 0,14
2003 2355 22 0,93 2014 1447 6 0,41
2004 2686 28 1,04 2015 1393 7 0,5
2005 2759 25 0,91 2016 1399 9 0,64
2006 2764 31 1,22 2017 1260 8 0,63
2007 2907 38 1,31 2018 1176 8 0,68
2008 2847 49 1,72 TOT. 43943 529 1,20%
N.B. Anni 1998-2010: punti nascita di:
Siena – AOUS "Santa Maria alle Scotte"
Poggibonsi (SI) - Ospedale Alta Val d'Elsa Senese
Montepulciano (SI) – Ospedali Riuniti della Val di Chiana Senese Anni 2011-2018: punti nascita di:
Poggibonsi (SI) - Ospedale Alta Val d'Elsa Senese
Montepulciano (SI) – Ospedali Riuniti della Val di Chiana Senese
I valori percentuali superiori a 1 risultano essere 7 su 21. L'Audiometrista è stato affiancato, in alcuni anni, da altri tecnici e/o da medici ORL in formazione o appena specializzati. Eccetto il primo anno, dove la mancanza di esperienza ha avuto il suo peso nella percentuale di Refer, sono evidenti percentuali più alte negli anni dal 2006 al 2010. Viene stimato che circa il 15-20% dei neonati osservati in quel periodo sia stato testato da altri professionisti che sporadicamente hanno sostituito l'Audiometrista titolare per brevi periodi, ottenendo percentuali di Refer decisamente più alte. Nell'anno 2009, a titolo di puro esempio, a seguito di un temporaneo
nell'area provinciale senese fu condotto per alcuni mesi da uno specialista ORL. La percentuale dei Refer in quello strettissimo periodo risultò essere ben oltre il 15%!
Molti autori hanno evidenziato giustamente che non sia conveniente utilizzare più operatori in maniera generica (4) anche se, nei centri di riferimento di questi stessi autori, le indagini audiologiche sono in mano a personale non qualificato.
Una recente pubblicazione da parte di alcuni autori romani (9), presenta i dati relativi al programma UNHS della Regione Lazio. Al momento è l'unica pubblicazione alla quale posso rapportare l'esperienza senese in quanto riporta dati confrontabili. Il numero dei neonati entrati nel programma di screening è considerevole (44805 neonati entrati nel programma), così come la percentuale di Refer al 1° livello che risulta essere di 7,37%. La normativa relativa allo screening della Regione Lazio (5) prevede che il test di riferimento del 1° livello venga "eseguito da un operatore sanitario del reparto specificatamente formato (medico, infermiere, ostetrica), ovvero da un tecnico audiometrista o medico audiologo o otorinolaringoiatra". La realtà è che sono pochissimi i colleghi audiometristi coinvolti nel 1° livello di indagine e credo che la percentuale riportata nella pubblicazione testimonia quanto precedentemente osservato.
Molte regioni hanno deliberato in maniera analoga facendo riferimento anche a un lavoro commissionato dal Dipartimento programmazione del Ministero della Salute il quale nel 2010 delegò ad un gruppo di esperti la "definizione del percorso del paziente ipoacusico e le indicazioni all'impianto cocleare" i cui lavori sono riassunti in una reviews pubblicata nel 2013 (9). Questa equipe, rappresentativa delle maggiori società scientifiche italiane, non ritenne opportuno avvalersi dell'esperienza dei tecnici audiometristi e la proposta di affidare l'esecuzione dei test di 1° livello ad altro personale sanitario fu giustificata nel documento di sintesi dalla facilità di esecuzione materiale dei test attraverso l'uso di apparecchiature automatiche e prevedendo una formazione specifica del personale coinvolto consistente in poche ore di impegno in aula e tutoraggio. Nello stesso documento si fa riferimento allo standard di qualità ed efficacia dello screening indicato dall'American Academy of Pediatrics (10) nella soglia del 4% di neonati Refer quale monitoraggio dell'efficenza dello screening stesso. Come dimostrato sopra, appare evidente che affidare l'esecuzione dei test di screening a personale veramente qualificato e dedicato sia la sola strategia vincente per ottenere qualità nella quantità. L'esecuzione infatti di una stessa registrazione da parte di un tecnico qualificato rispetto ad altro personale, non solo si traduce in una maggiore qualità e affidabilità della registrazione ma anche in un impiego della risorsa tempo migliore, considerando anche il costo orario di ogni singolo operatore sanitario. In una precedente pubblicazione (11) il gruppo di lavoro senese evidenziò come la metodicità nell'applicazione del protocollo permettesse di ottenere elevati standard di accuratezza con la percentuale dei Refer al 1° livello pari allo 0,79%, ben al di sotto dei livelli minimi richiesti.
RUOLO E COMPITI DEL TECNICO AUDIOMETRISTA
Il compito principale del Tecnico Audiometrista è quello di consegnare ai genitori, al neonatologo, al pediatra di libera scelta, allo specialista ORL che prende in cura il sospetto neonato ipoacusico, risposte chiare e certe. In particolare, al momento della definizione diagnostica, deve aver selezionato adeguatamente tutti i meritevoli delle indagini di 3° livello, ovvero tutti i veri positivi e limitare al massimo il numero dei falsi positivi. Soltanto un filtro ben eseguito ai livelli precedenti consente di riservare le indagini di 3° livello soltanto ai meritevoli. Oltre alla esecuzione materiale delle registrazioni dei test audiologici previsti dal protocollo UNHS in uso, il Tecnico Audiometrista è l'operatore sanitario che, di fronte ai genitori o al tutore (per legge infatti l'esecuzione dei test deve avvenire davanti all'adulto responsabile), compie azioni fisiche sul neonato. L'emotività degli adulti presenti, la necessità di ottenere risposte chiare, certe e immediate, devono ottenere riscontri sicuri. L'esercizio della professione infatti non può ridursi a mero esecutore dei test. Nello specifico argomento l'UNHS pone il tecnico in diretto e immediato contatto con la famiglia che, se pur consapevole delle percentuali epidemiologiche (0,5-1:1000 neonati sordi in assenza di fattori di rischio), ha diritto e anche bisogno di risposte e commenti certi e veritieri da parte di chi ha eseguito i test. Per questo viene proposto che l'intero il percorso di ricerca, conferma e di identificazione del deficit uditivo alla nascita, sia seguito possibilmente da uno stesso Tecnico Audiometrista. I problemi di dispersione (missing) e di scarsa chiarezza potranno così essere affrontati e superati. Da parte sua l'Audiometrista deve saper rispondere e sostenere la delicata situazione, interagendo con le altre figure sanitarie, dal neonatologo all'audiologo, dal neuropsichiatra infantile al chirurgo otologico, dal genetista al logopedista, dal pediatra di libera scelta all'audioprotesista e in particolare con la famiglia, soggetto fragile cui far riferimento.
In ogni momento del processo di identificazione del deficit, fino ai follow up conseguenti agli interventi riabilitativi (protosi e/o impianto), sarà sempre coinvolto l'audiometrista, chiamato a identificare e poi a quantificare e definire la perdita uditiva, il tipo di deficit e i miglioramenti ottenuti, offrendo agli altri professionisti e sopratutto alla famiglia del bambino, la sua esclusiva competenza ed esperienza.
Potrebbe essere utile pensare ad una nuova forma di specializzazione tecnico- professionale: l'audiometrista infantile. Di fatto, nella pratica quotidiana, chi si occupa dell'infanzia generalmente acquisisce esperienza e competenze soltanto attraverso la pratica; sarebbe opportuno prevedere quindi una formazione più specifica, incentrata sulle caratteristiche e sulle peculiarità dei soggetti con i quali interagire (neonati, lattanti, infanti...). L'esperienza in questo specifico settore, alla base di questo elaborato, è dovuta in particolare alla frequentazione e alla presenza di due punti nascita dichiarati da Unicef "Baby Friendly Hospital-BFH", ma anche alla curiosa attenzione che spero continui a guidare la volontà di saper fare bene quello che piace fare. È quindi auspicabile una particolare attenzione alla formazione post base per gli audiometristi che saranno chiamati a svolgere i test audiologici previsti in un programma di UNHS, sia a livello tecnico che empatico, di counseling e di semplice positiva presenza.
Lo sviluppo e l'evoluzione dei programmi UNHS in Italia sono avvenuti senza un apparente contributo diretto da parte dei tecnici audiometristi, ai quali sappiamo spetta l'esecuzione dei test audiologici previsti. Nell'interesse delle famiglie, per rispettare le normative vigenti e per migliorare la qualità delle risposte attese, viene proposto il Tecnico Audiometrista come riferimento e fulcro dell'intero processo di screening. Alla luce di quanto evidenziato e con la solida esperienza presentata, appare come opportuna la possibilità di verificare ed eventualmente rimodulare i programmi di screening uditivo in Italia. La specificità dell'intervento professionale, riguardante una determinata fascia di età, e la delicatezza dei conseguenti rapporti coi familiari, suggeriscono inoltre la possibilità di percorsi formativi specifici per la figura professionale del Tecnico Audiometrista per il settore infanzia.
Altro motivo di interesse riguarda la possibilità di confronto, scambio e verifica tra esperienze. Al momento questo appare quasi impossibile per la mancanza di pubblicazioni similari con dati omogenei. Nel prossimo futuro sarebbe utile sviluppare un meccanismo virtuoso di trasmissione delle esperienze, partendo con la definizione di percorsi condivisi e omogenei nell'intero territorio nazionale che prevedano la possibilità di indicatori di verifica utili non solo al monitoraggio ma anche alla crescita dinamica dei professionisti coinvolti.
BIBLIOGRAFIA
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2. Decreto Legge Ministero della Salute 14/09/1994 n° 667.
3. Legge 11/01/2018 n° 3.
4. Delibera giunta regionale Toscana n° 832 del 30/08/2016, Allegato A: Indirizzi regionali per lo screening audiologico neonatale e il percorso diagnostico riabilitativo.
5. Decreto del Commissario ad acta della Regione Lazio n° U00080 del 21/03/2018.
6. Delibera della giunta della regione Emiilia Romagna n° 694 del 23/05/2011, Allegato 2: Screening perdita congenita dell'udito.
7. Legge 8 marzo 2017 n° 24.
8. AGENAS – Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali. Relazione finale Valutazione del costo efficacia di un programma di screening audiologico neonatale universale nazionale – CCM. Febbraio 2014.
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Latini
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