Città di Jesolo Al Dirigente del Settore Servizi Istituzionali ed alla Persona Assessorato alle Politiche Sociali Scarangella dott.ssa Giulia
Comune di Jesolo
CURE TERMALI PER LA TERZA ETÀ ALLE TERME DI BIBIONE
ISCRIZIONE ALLE CURE TERMALI A BIBIONE DAL 23 MARZO AL 4 APRILE 2014 (Escluso sabato 29 marzo)
Bus giornaliero di andata/ritorno Jesolo - Bibione
Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________
nato/a a _______________________________________________ il _______________________
residente a Jesolo, in Via/Piazza______________________________________________________
telefono ____________________________ e-mail _______________________________________
C H I E D E
di partecipare alle cure termali presso Bibione Terme per effettuare le seguenti terapie:
______________________________________________________ dal 23 marzo al 4 aprile 2014 (escluso sabato 29 marzo) con l’utilizzo del bus giornaliero da Jesolo a Bibione e ritorno.
Per il trasporto da Jesolo a Bibione e ritorno si impegna a versare la quota di € 60,00 (somma non restituibile per alcun motivo) ENTRO il 20 marzo 2014 presso qualsiasi filiale della Cassa di Risparmio di Venezia mediante la reversale provvisoria che verrà inviata successivamente.
Dichiara di aver preso visione delle informazioni contenute nel volantino promemoria allegato alla presente domanda di iscrizione e dichiara, inoltre, di essere a conoscenza che il ticket da corrispondere per le cure termali è di € 50,00 e che per coloro che, invece, avessero diritto ad usufruire dell’esenzione dal ticket la cifra da corrispondere è di € 3,10. L’esenzione dal ticket deve essere certificata dal medico prescrittore che indicherà nell’impegnativa il codice esenzione attribuito all’utente dall’ASL di appartenenza; diversamente l’utente dovrà pagare il ticket per intero.
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Jesolo lì, _________________ Firma
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