ALL.6
SCHEDA ANAGRAFICA STRUTTURA/AMBULATORIO
RAGIONE SOCIALE CODICE FISCALE PARTITA IVA
LEGALE RAPPRESENTANTE SEDE GALE
POSTA ELETTRONICA DI STRUTTURA
PEC
CENTRALINO
SEDE AMBULATORIO ORARI DI APERTURA AMBULATORIO
TELEFONO PRENOTAZIONI REFERENTE PRENOTAZIONI TELEFONO
REFERENTE SANITARIO TELEFONO
ODONTOIATRI
NOMINATIVO
(COGNOME E NOME) Data e luogo di nascita CF
REFERENTE
AMMINISTRATIVO – CONTABILE
TELEFONO EMAIL
C/C BANCARIO IBAN
(CONTO DEDICATO)
In fede
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(luogo, data)
Timbro e Firma leggibile del legale rappresentante
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