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ALL.6 SCHEDA ANAGRAFICA STRUTTURA/AMBULATORIO

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Academic year: 2022

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(1)

ALL.6

SCHEDA ANAGRAFICA STRUTTURA/AMBULATORIO

RAGIONE SOCIALE CODICE FISCALE PARTITA IVA

LEGALE RAPPRESENTANTE SEDE GALE

POSTA ELETTRONICA DI STRUTTURA

PEC

CENTRALINO

SEDE AMBULATORIO ORARI DI APERTURA AMBULATORIO

TELEFONO PRENOTAZIONI REFERENTE PRENOTAZIONI TELEFONO

EMAIL

REFERENTE SANITARIO TELEFONO

EMAIL

ODONTOIATRI

NOMINATIVO

(COGNOME E NOME) Data e luogo di nascita CF

(2)

REFERENTE

AMMINISTRATIVO – CONTABILE

TELEFONO EMAIL

C/C BANCARIO IBAN

(CONTO DEDICATO)

In fede

__________________________

(luogo, data)

Timbro e Firma leggibile del legale rappresentante

______________________________

______________________________

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