1 di 3 Allegato 1/A - domanda di partecipazione
All'Inail
Direzione centrale acquisti P.le G. Pastore, 6
00144 Roma
Oggetto: Procedura ai sensi dell’art. 36, comma 2, lett. b) del codice dei contratti pubblici, suddivisa in 3 lotti, per l’affidamento della fornitura di strumentazione scientifica (contatore di cellule e RT PCR , nanofotometro e lettore di micropiastre) per i laboratori di ricerca dell’Inail.
Il sottoscritto ……… nato a ………... il
………..……, in qualità di titolare/legale rappresentante dell’impresa .
……… con sede in ………, codice fiscale n.
………, partita Iva ……….,
chiede
che l’impresa sopra indicata sia ammessa a partecipare alla procedura in oggetto, CIG
……… (inserire n. Cig relativo al Lotto), in qualità di:
(barrare la casella)
impresa individuale (art. 45, comma 2, lett. a) del d.lgs. 50/2016);
società (specificare tipo)
………..
consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro (art. 45, comma 2, lett.
b) del d.lgs. 50/2016)
indicare il/i consorziato/i per il/i quale/i concorre alla gara:
………..codice fiscale ……….sede……… ruolo
………….…………...…
………..codice fiscale ……….sede………..… ruolo
………….………..…...
………..codice fiscale ……….sede………..… ruolo
………….………..…...
consorzio tra imprese artigiane (art. 45, comma 2, lett. b) del d.lgs. 50/2016) indicare il/i consorziato/i per il/i quale/i concorre alla gara:
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Allegato 1/A
Procedura ai sensi dell’art. 36, comma 2, lett. b, del codice dei contratti pubblici, suddivisa in 3 Lotti, per l’affidamento della fornitura di strumentazione scientifica per i laboratori di ricerca dell’Inail.
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………..codice fiscale ……….sede……… ruolo
………….…………...…
………..codice fiscale ……….sede………..… ruolo
………….………..…...
………..codice fiscale ……….sede………..… ruolo
………….………..…...
consorzio stabile (art. 45, comma 2, lett. c) del d.lgs. 50/2016) indicare il/i consorziato/i per il/i quale/i concorre alla gara:
………..codice fiscale ……….sede……… ruolo
………….…………...…
………..codice fiscale ……….sede………..… ruolo
………….………..…...
………..codice fiscale ……….sede………..… ruolo
………….………..…...
mandataria di un raggruppamento temporaneo (art. 45, comma 2, lett. d) del d.lgs. 50/2016):
tipo orizzontale
costituito
non costituito
elencare denominazione di ciascuna impresa:
………..codice fiscale ……….sede……… ruolo
………….…………...…
………..codice fiscale ……….sede………..… ruolo
………….………..…...
………..codice fiscale ……….sede……….…. ruolo
………..……..…..……
………..codice fiscale ……….sede……… ruolo
………....
mandataria di un consorzio ordinario di concorrenti (art. 45, comma 2, lett. e) del d.lgs. 50/2016);
elencare denominazione di ciascuna impresa:
………..codice fiscale ……….sede……… ruolo
………….…………...…
………..codice fiscale ……….sede………..… ruolo
………….………..…...
………..codice fiscale ……….sede……….…. ruolo
………..……..…..……
………..codice fiscale ……….sede……… ruolo
………....
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Allegato 1/A
Procedura ai sensi dell’art. 36, comma 2, lett. b, del codice dei contratti pubblici, suddivisa in 3 Lotti, per l’affidamento della fornitura di strumentazione scientifica per i laboratori di ricerca dell’Inail.
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A tal fine, sotto la propria responsabilità, dichiara:
1) che gli indirizzi di posta elettronica ordinaria e di pec ai quali vanno inviate le comunicazioni di cui al d.lgs. 50/2016 sono i seguenti:
indirizzo pec: ………..
indirizzo posta elettronica ordinaria: ………..
autorizzando espressamente la stazione appaltante all’uso, anche esclusivo, dei suddetti mezzi per effettuare le comunicazioni.
2) di essere informato che l’amministrazione non sarà responsabile per il tardivo o mancato recapito delle comunicazioni di cui al precedente punto 1) in caso di mancata indicazione dei dati suddetti e/o di mancato avviso del cambiamento degli indirizzi mail e/o di cambiamenti degli indirizzi delle sedi legali e/o operative di questa impresa;
firma digitale del legale rappresentante
In caso di RTI/Consorzi deve essere sottoscritta da tutte le imprese
N.B. La domanda di partecipazione è sottoscritta con le modalità indicate al paragrafo 11.1 del disciplinare di gara.
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Allegato 1/A
Procedura ai sensi dell’art. 36, comma 2, lett. b, del codice dei contratti pubblici, suddivisa in 3 Lotti, per l’affidamento della fornitura di strumentazione scientifica per i laboratori di ricerca dell’Inail.
