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Modulo di adesione alla Fase Diagnostica (visita+ecografia mammaria) Progetto di prevenzione del tumore al seno

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Academic year: 2022

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Modulo di adesione alla Fase Diagnostica (visita+ecografia mammaria) Progetto di prevenzione del tumore al seno

NOME e COGNOME ………...

IN SERVIZIO C/O LA DIREZIONE/SERVIZIO ...………..

PIANO ………. INTERNO 80/………..

ETA’ ………. anni

MAMMOGRAFIA

(barrare la casella se si possiede una mammografia degli ultimi 2 anni)

MOTIVO DELLA VISITA (barrare la casella corrispondente):

CONTROLLO PERIODICO;

RICHIESTA URGENTE;

Roma, ……….. FIRMA………

La sottoscritta ……… autorizza al trattamento dei dati personali e sensibili per l’utilizzo, da parte della Segreteria, esclusivamente ai fini della presente indagine.

FIRMA ………..

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