Modulo di adesione alla Fase Diagnostica (visita+ecografia mammaria) Progetto di prevenzione del tumore al seno
NOME e COGNOME ………...
IN SERVIZIO C/O LA DIREZIONE/SERVIZIO ...………..
PIANO ………. INTERNO 80/………..
ETA’ ………. anni
MAMMOGRAFIA
(barrare la casella se si possiede una mammografia degli ultimi 2 anni)MOTIVO DELLA VISITA (barrare la casella corrispondente):
CONTROLLO PERIODICO;
RICHIESTA URGENTE;
Roma, ……….. FIRMA………
La sottoscritta ……… autorizza al trattamento dei dati personali e sensibili per l’utilizzo, da parte della Segreteria, esclusivamente ai fini della presente indagine.
FIRMA ………..
