1
Comune di San Giovanni in Persiceto Assessorato alla Sostenibilità Ambientale
MODULO DI RICHIESTA PER L’UTILIZZO DELL’AREA COMUNALE DI SGAMBAMENTO PER CANI
NOME COGNOME
_______________________________________ __________________________________________
RESIDENZA 40017 SAN GIOVANNI IN PERSICETO
(VIA – NUMERO CIVICO): ______________________________________________________________
TIPO DI DOCUMENTO ESIBITO Carta d’Identità
Passaporto
Patente di guida
NUMERO DI DOCUMENTO ESIBITO
_________________________________________
TELEFONO ALTRO RECAPITO TELEFONICO (facoltativo)
________________________________________ _________________________________________
Dati relativi al cane
Nome___________________
Razza____________________________________
Iscrizione all’anagrafe canina________________
Il sottoscritto si impegna a versare la somma di € 5,00, per il ritiro della chiave necessaria per accedere all’area e a garanzia del rispetto delle condizioni previste nel regolamento per l’utilizzo dell’area.
S.G.Persiceto,lì ____________ Firma del richiedente ___________________________
Il sottoscritto autorizza l’Amministrazione Comunale al trattamento di tutti i dati personali e sensibili contenuti nel presente modulo di richiesta della chiave codificata ai sensi del D. Lgs. N. 196 del 30.06.2003. I dati personali acquisiti nel presente documento saranno utilizzati esclusivamente per gli scopi indicati in questo contratto. Le operazioni di trattamento comprenderanno operazioni di registrazione e archiviazione dei dati. Il conferimento dei dati ha natura obbligatoria; il mancato conferimento comporta l’invalidità del procedimento. L’interessato potrà esercitare in ogni momento i diritti riconosciutigli dall’art. 7 del D. Lgs. 196/2003. I dati saranno comunicati ad altre Amministrazioni esclusivamente nei casi previsti dalla Legge e dal Contratto sottoscritto.
S.G.Persiceto,lì_______________ Firma del richiedente ___________________________
