Avant-propos
A. Vannineuse et Ch. Fontaine
Le genou se caractérise par l’organisation anatomique et fonctionnelle de trois composants réunis par des structures capsulo-ligamentaires complexes. Ces trois compartiments sont à la fois distincts et intimement liés. Que la frac- ture touche la structure articulaire ou non, toute désorganisation anatomique peut induire des conséquences mécaniques et biomécaniques qui agissent sur le pronostic à court et long termes. Les lésions associées des tissus mous en aggravent encore le devenir fonctionnel. Il est donc important d’assurer la restauration anatomique des composants osseux sans négliger les autres.
Le large éventail des voies d’abord et des implants doit être intégré dans la stratégie du traitement, afin de permettre un choix judicieux et adapté à chaque lésion : il faut rechercher un compromis acceptable entre la stabilité et l’agression tissulaire. La description des différents implants, leurs indica- tions, avantages et inconvénients, la connaissance des complications spécifiques éventuelles, doivent permettre un choix éclectique qui concourt à la qualité du résultat, tant anatomique que fonctionnel.
L’effort de classification n’est pas un simple exercice sémantique. Outre son intérêt scientifique, il s’agit d’un travail d’analyse qui clarifie les options thé- rapeutiques. Chaque compartiment osseux a ses exigences et ses particularités.
Aux niveaux fémoral et tibial, une place est faite aux techniques mini-inva- sives : leur réalisation exige une parfaite maîtrise des problèmes, car leur mise en œuvre est plus difficile, mais probablement au profit de conséquences tissulaires moindres. Au niveau de la patella, il n’était pas possible d’ignorer les différents composants de l’appareil extenseur. Si, dans le domaine de l’os- téosynthèse, la contribution de l’AO ne fut pas des moindres, d’autres implants méritaient d’être connus et décrits, car susceptibles de rendre de grands services.
La qualité du résultat se fonde sur une stratégie pré- et postopératoire qui intègre l’analyse clinique, l’imagerie, la surveillance et la rééducation. La bonne connaissance des techniques de rééducation et de leurs indications est égale- ment indispensable. Mal appliquées, elles peuvent conduire à un échec fonc- tionnel dont la responsabilité sera d’abord attribuée au chirurgien. Il doit donc asseoir sa collaboration et son rôle de « chef d’orchestre » au sein de l’équipe thérapeutique.
Il doit aussi connaître les complications et les échecs, malheureusement non exceptionnels dans la prise en charge de ces lésions, afin de les dépister et de les traiter à temps par une prise en charge adaptée. Au rang de ces compli-
cations, la raideur, si elle n’est pas spécifique au genou, a des implications fonctionnelles majeures dont le traitement doit être rationnel. Une analyse minutieuse des séquelles anatomiques est nécessaire. Si la prothèse est une solu- tion facile à court terme, elle n’est qu’un élément d’un catalogue, dans une approche sur le long cours. La patella basse est à l’évidence une complication absolument spécifique mais rare. Cette rareté implique qu’elle soit connue pour n’être négligée, ni dans sa prévention, ni dans sa prise en charge.
Enfin, il existe des problèmes particuliers, rares ou fréquents, qui ne pou- vaient être omis, dans le souci d’être complet :
– les fractures de l’enfant sont une entité à part qui méritait un chapitre exhaustif ;
– les fractures périprothétiques posent toujours un problème, leur fréquence va en s’accroissant avec l’âge des patients et le nombre de prothèses posées ; – combien d’entre nous n’ont-ils jamais évoqué le problème de l’usage immédiat de la prothèse du genou dans le traitement de la fracture du vieillard ? À l’image de ce qui se fait à la hanche, cette solution peut sembler élégante afin de réduire l’incidence d’une réintervention que l’on sait inéluc- table mais devant laquelle, à froid, on reculera du fait du risque qu’impli- quent l’ablation du matériel d’ostéosynthèse et la pose d’une prothèse sur un terrain fortement remanié, chez un patient âgé et souvent polytaré. Nous avons confié à M. de Groof le soin de conduire cette réflexion pour ouvrir le débat, mais on ne pouvait négliger l’alternative exposée par M. Poitout, celle de l’allo- greffe ostéocartilagineuse massive ;
– la conduite à tenir devant une plaie du genou par projectile devait égale- ment être abordée. Peu fréquente dans nos régions, elle suscite malheureuse- ment une grosse expérience dont certains pays ont le privilège à travers les lésions dites de « punishment ». C’est pourquoi nous avons demandé à M. McCoy de nous en faire part, afin que notre approche, non seulement sauve le membre lésé, mais préserve au mieux un avenir fonctionnel lourdement hypothéqué ; – dans le même cadre, il faut intégrer le genou flottant, association de frac- tures, lourde aussi de pronostic fonctionnel ;
– enfin, les lésions ménisco-ligamentaires associées aux fractures constituent toujours un défi, car il faut intégrer les impératifs liés à l’os et ceux qui sont spécifiques à ces lésions, qui contribuent à assombrir le pronostic fonctionnel.
Ainsi, à travers cet ouvrage, fidèles aux principes de l’AO, avons-nous cherché à fournir un outil de travail pratique et indispensable à la prise en charge des traumatismes du genou, en dehors des lésions ménisco-ligamentaires pures, dont les impératifs très spécifiques font l’objet d’un autre volume (1).
1. Landreau P, Christel P, Djian P (2003) Pathologie ligamentaire du genou. Paris, Springer- Verlag.
16 Fractures du genou
