ALLEGATO B)
Spett.le LAZIO INNOVA SpA Via Marco Aurelio, 26
00184 Roma CALL “ZAGATHON 4 NEXT – La danza e gli schermi”
MODULO DI DOMANDA PER LA PARTECIPAZIONE
Il/La sottoscritto/a ___________________________________________________________________
Tel.____________________________________Cell._______________________________________
e-mail___________________________________________________________________________
chiede
di essere ammesso/a a partecipare alla selezione per titoli per la partecipazione al Laboratorio di micro-innovazione “Zagathon 4 Next – La danza e gli schermi”
che prevede 5 giornate di formazione e co-creazione di progetti riguardanti le seguenti aree tematiche:
Parete 4.0
Formazione Digitale
Customer Analytics Come:
Individualmente
Team (specificare nella tabella sottostante riferimenti componenti, ripetendo se necessario le credenziali del proponente se Referente del Team):
Nome del team/nome progetto: _________________________________________
Dati team member Team member (1) o Referente
Team member (2)
Nome e cognome Ruolo
Titolo di studio Email di contatto:
1
Dati team member Team member (3) Team member (4) Nome e cognome
Ruolo
Titolo di studio Email di contatto:
A tal fine, sotto la propria personale responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, nell’ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci
dichiara - ai sensi
dell’art. 46 del D.P.R. 445/2000
-
di essere cittadino/a italiano/a, ovvero cittadino di Paese facente parte dell’Unione Europea (specificare _______________________), fatto salvo il possesso dei requisiti di cui all’art. 3 del DPCM 07 febbraio 1994, n. 174;
- di non avere a proprio carico condanne penali incompatibili con il rapporto di servizio con la Pubblica Amministrazione;
- di non avere procedimenti disciplinari in corso, né di avere ricevuto provvedimenti disciplinari negli ultimi due anni antecedenti la data di scadenza del presente avviso (SOLO SE DIPENDENTE PUBBLICO);
- di non avere a proprio carico cause di inconferibilità, ostative all’incarico secondo la vigente normativa;
- di avere adeguata conoscenza della lingua italiana;
dichiara inoltre
di conoscere e accettare senza riserve le regole e le modalità della procedura di selezione della Call;
comunica
che ai fini della presente procedura l’indirizzo e-mail a cui devono essere inviate tutte le comunicazioni inerenti la selezione è il seguente (in difetto di espressa dichiarazione le comunicazioni saranno inviate all’indirizzo di residenza indicato nell’intestazione della presente domanda):
Indirizzo mail:
2
Documentazione a corredo della domanda:
a) il proprio CV*;
b) piano di studi ed esami sostenuti;
c) copia del documento di identità valido;
un portfolio salvato in pdf, od altra documentazione coerente con le sfide da inviare all’indirizzo: zagarolo@lazioinnova.it, entro le ore 17.00 del 10 settembre.;
d) Allegato A) - Informativa sulla privacy – sottoscritto e firmato dal singolo candidato, in caso di proposta individuale, ovvero da tutti i componenti in caso di team;
Nota*: relativamente al CV deve essere inviato senza dati personali (ossia riferimenti a stato civile, luogo e data di nascita, residenza, firme e/o sigle) e con autorizzazione al trattamento dei dati per la privacy ai sensi GDPR Regolamento UE 2016/679 e D.Lgs 101/2018 codice privacy).
