Commissario Straordinario n. 56 del 10 maggio 2018.

ALLEGATO 1 AL DISCIPLINARE DI GARA

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONI EX ART. 15.3.1 DEL DISCIPLINARE

(in caso di Raggruppamento Temporaneo costituendo, la Seguente dichiarazione deve essere resa e sottoscritta da ciascun soggetto componente il raggruppamento)

CENTRALE DI COMMITTENZA

“VALLE SPOLETANA E VALNERINA”

COMUNE D I SPOLETO Piazza del Comune, 1 SPOLETO – PG

OGGETTO:

Procedura aperta telematica per l’affidamento dell’incarico di progettazione di fattibilità tecnico economica, definitiva ed esecutiva, compresa la redazione della relazione geologica, il coordinamento della sicurezza in progettazione e l’incarico di direzione lavori e coordinamento della sicurezza in fase di esecuzione (come opzione), inerente i lavori di miglioramento sismico della scuola primaria “F. Toscano”sita in via Cerquiglia, 61 a Spoleto (PG) – inserito nel “secondo programma degli interventi di ricostruzione. Riparazione e

Commissario Straordinario n. 56 del 10 maggio 2018.

CUP: B33H19000240002 CIG: 807654716E

Il sottoscritto/a___________________________________________________________________

nato/a ____________________________ il __________________

in qualità di:

□ professionista singolo

con residenza _____________________________________________________________________

Codice Fiscale ____________________________________________________________________

Partita IVA ______________________________________________________________________

Indirizzo PEC ____________________________________________________________________

indirizzo mail _____________________________________________________________________

telefono _________________________________________________________________________

□ studio associato …...(indicare denominazione)...

con sede ________________________________________________________________________

telefono _________________________________________________________________________

Codice Fiscale ____________________________________________________________________

Partita IVA ______________________________________________________________________

Indirizzo PEC ____________________________________________________________________

indirizzo mail _____________________________________________________________________

composto dai seguenti professionisti: (indicare per ciascun professionista nome, cognome, data e luogo di nascita, codice fiscale, residenza, estremi di iscrizione al relativo Albo professionale)

Nome Cognome Data e luogo di

nascita

Codice fiscale Residenza Estremi iscrizione albo professionale

□ società di professionisti …...(indicare denominazione e ragione sociale) …...

con sede ________________________________________________________________________

telefono _________________________________________________________________________

Codice Fiscale ____________________________________________________________________

Partita IVA ______________________________________________________________________

Indirizzo PEC ____________________________________________________________________

indirizzo mail _____________________________________________________________________

Con riferimento a tutti i soggetti di cui all'art. 80, c. 3 del codice indicare nome, cognome, data e luogo di nascita, codice fiscale, residenza, (per i soci) estremi di iscrizione al relativo albo professionale e l'organigramma aggiornato di cui all'art. 2 del d.m. 263/2016:

Nome Cognome Data e luogo di

nascita

Codice fiscale Residenza Estremi iscrizione albo professionale (per i soci)

In alternativa dichiara:

- che i dati identificativi aggiornati di tutti i soggetti di cui all'art. 80, c. 3 del codice sono ricavabili dalla seguente banca dati ufficiale... o sul pubblico registro...

- che i dati aggiornati relativi all'indicazione degli estremi di iscrizione al relativo albo professionale e all'organigramma aggiornato di cui all'art. 2 del d.m. 263/2016 sono riscontrabili sul casellario delle società di ingegneria e professionali dell'ANAC.

□ società di ingegneria …...(indicare denominazione e ragione sociale) …...

con sede ________________________________________________________________________

telefono _________________________________________________________________________

Codice Fiscale ____________________________________________________________________

Partita IVA ______________________________________________________________________

Indirizzo PEC ____________________________________________________________________

indirizzo mail _____________________________________________________________________

Con riferimento a tutti i soggetti di cui all'art. 80, c. 3 del codice indicare nome, cognome, data e luogo di nascita, codice fiscale, residenza, (per i soci) estremi di iscrizione al relativo albo professionale e l'organigramma aggiornato di cui all'art. 3 del d.m. 263/2016:

Nome Cognome Data e luogo di

nascita Codice fiscale Residenza Estremi iscrizione albo professionale (per i soci)

In alternativa dichiara:

- che i dati identificativi aggiornati di tutti i soggetti di cui all'art. 80, c. 3 del codice sono ricavabili dalla seguente banca dati ufficiale... o sul pubblico registro...

- che i dati aggiornati relativi all'indicazione degli estremi di iscrizione al relativo albo professionale e all'organigramma aggiornato di cui all'art. 3 del d.m. 263/2016 sono riscontrabili sul casellario delle società di ingegneria e professionali dell'ANAC.

Dichiara inoltre che il direttore tecnico di cui all'art. 3 del d.m. 263/2016 è:

nome e cognome:...

titolo di studio:...

data di abilitazione e n. di iscrizione all'Albo professionale:...

□ consorzio stabile …...(indicare denominazione) …...

con sede ________________________________________________________________________

telefono _________________________________________________________________________

Codice Fiscale ____________________________________________________________________

Partita IVA ______________________________________________________________________

Indirizzo PEC ____________________________________________________________________

indirizzo mail _____________________________________________________________________

Con riferimento a tutti i soggetti di cui all'art. 80, c. 3 del codice indicare nome, cognome, data e luogo di nascita, codice fiscale, residenza, (per i soci) estremi di iscrizione al relativo albo professionale e l'organigramma aggiornato di cui all'art. 2 del d.m. 263/2016:

Nome Cognome Data e luogo di

nascita

Codice fiscale Residenza Estremi iscrizione albo professionale (per i soci)

In alternativa dichiara

- che i dati identificativi aggiornati di tutti i soggetti di cui all'art. 80, c. 3 del codice sono ricavabili dalla seguente banca dati ufficiale... o sul pubblico registro...

CHIEDE di partecipare alla gara in oggetto come:

□ Concorrente singolo oppure

□ in Raggruppamento temporaneo (D.Lgs. 50/2016 art. 46 – comma 1 - lett. e), formato dai seguenti soggetti:

 mandatario ___________________________________________________________________

 mandante ___________________________________________________________________

 mandante ___________________________________________________________________

 mandante ___________________________________________________________________

di tipo

□

□

□

oppure

□ Aggregazione di rete

oppure

□ GEIE

A tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA/NO

per sé e per l'operatore economico che rappresenta

1. (da rendersi solo per chi utilizza il DGUE non aggiornato al decreto correttivo 56/2017, all'art. 5 del decreto-legge n. 135 del 2018 e alla legge 55/2019 di conversione del d.l. 32/2019)

□

oppure

□

2. conferma i dati identificativi sopra riportati e li dichiara veritieri e di essere in possesso dei requisiti di cui al D.M. 2/12/2016, n. 263;

3. dichiara, con riferimento ai professionisti che espletano l’incarico di cui al punto 7.1 lett. c) del disciplinare, i seguenti dati (nella tabella che segue possono essere omessi i professionisti che vengono indicati nei successivi punti 4, 5 e 6. Nella colonna “Forma di partecipazione” indicare - se componente di raggruppamento temporaneo; - se associato di associazione tra professionisti;- se socio/amministratore/direttore tecnico di società di professionisti o di ingegneria; - se dipendente oppure collaboratore con contratto di collaborazione coordinata e continuativa su base annua, oppure consulente, iscritto all’albo professionale e munito di partiva IVA, che abbia fatturato nei confronti del concorrente una quota superiore al cinquanta per cento del proprio fatturato annuo, risultante dall’ultima dichiarazione IVA, nei casi indicati dal d.m. 2 dicembre 2016, n. 263 ):

Ruolo Nome e

cognome

Luogo e data di nascita

Codice fiscale

Titolo di studio e estremi iscrizione

albo professionale

(provincia, numero, data)

Data e numero iscrizione

ordine di appartenenza o equipollente

Forma di partecipazione

Coordinatore del gruppo di progettazione

□ componente di raggruppamento temporaneo;

□ associato di associazione tra professionisti;

□ socio/amministratore/direttore tecnico di società di professionisti o di ingegneria;

□ dipendente oppure collaboratore con contratto di collaborazione coordinata e continuativa su base annua, oppure consulente, iscritto all’albo professionale e munito di partiva IVA, che abbia fatturato nei confronti del concorrente una quota superiore al cinquanta per cento del proprio fatturato annuo, risultante dall’ultima dichiarazione IVA, nei casi indicati dal d.m. 2 dicembre 2016, n. 263

Progettista

architettonico Architetto

……….……….

□ componente di raggruppamento temporaneo;

□ associato di associazione tra professionisti;

□ socio/amministratore/direttore tecnico di società di professionisti o di ingegneria;

□ dipendente oppure collaboratore con contratto di collaborazione coordinata e continuativa su base annua, oppure consulente, iscritto all’albo professionale e munito di partiva IVA, che abbia fatturato nei confronti del concorrente una quota superiore al cinquanta per cento del proprio fatturato annuo, risultante dall’ultima dichiarazione IVA, nei casi indicati dal d.m. 2 dicembre 2016, n. 263

Progettista Strutturale

□ componente di raggruppamento temporaneo;

□ associato di associazione tra professionisti;

□ socio/amministratore/direttore tecnico di società di professionisti o di ingegneria;

□ dipendente oppure collaboratore con contratto di collaborazione coordinata e continuativa su base annua, oppure consulente, iscritto all’albo professionale e munito di partiva IVA, che abbia fatturato nei confronti del concorrente una quota superiore al cinquanta per cento del proprio fatturato annuo, risultante dall’ultima dichiarazione IVA, nei casi indicati dal d.m. 2 dicembre 2016, n. 263

Progettista impianti meccanici

□ componente di raggruppamento temporaneo;

□ associato di associazione tra professionisti;

□ socio/amministratore/direttore tecnico di società di professionisti o di ingegneria;

□ dipendente oppure collaboratore con contratto di collaborazione coordinata e continuativa su base annua, oppure consulente, iscritto all’albo professionale e munito di partiva IVA, che abbia fatturato nei confronti del concorrente una quota superiore al cinquanta per cento del proprio

fatturato annuo, risultante dall’ultima dichiarazione IVA, nei casi indicati dal d.m. 2 dicembre 2016, n. 263

Progettista impianti elettrici

□ componente di raggruppamento temporaneo;

□ associato di associazione tra professionisti;

□ socio/amministratore/direttore tecnico di società di professionisti o di ingegneria;

□ dipendente oppure collaboratore con contratto di collaborazione coordinata e continuativa su base annua, oppure consulente, iscritto all’albo professionale e munito di partiva IVA, che abbia fatturato nei confronti del concorrente una quota superiore al cinquanta per cento del proprio fatturato annuo, risultante dall’ultima dichiarazione IVA, nei casi indicati dal d.m. 2 dicembre 2016, n. 263

(Solo in caso di Raggrup- pamento Temporaneo) Giovane professionista

……..……

.…..…….….

data di abilitazione*:

……..……….

□ componente di raggruppamento temporaneo;

□ associato di associazione tra professionisti;

□ socio/amministratore/direttore tecnico di società di professionisti o di ingegneria;

□ dipendente oppure collaboratore con contratto di collaborazione coordinata e continuativa su base annua, oppure consulente, iscritto all’albo professionale e munito di partiva IVA, che abbia fatturato nei confronti del concorrente una quota superiore al cinquanta per cento del proprio fatturato annuo, risultante dall’ultima dichiarazione IVA, nei casi indicati dal d.m. 2 dicembre 2016, n. 263

Direttore

lavori Architetto

……….……….

□ componente di raggruppamento temporaneo;

□ associato di associazione tra professionisti;

□ socio/amministratore/direttore tecnico di società di professionisti o di ingegneria;

□ dipendente oppure collaboratore con contratto di collaborazione coordinata e continuativa su base annua, oppure consulente, iscritto all’albo professionale e munito di partiva IVA, che abbia fatturato nei confronti del concorrente una quota superiore al cinquanta per cento del proprio fatturato annuo, risultante dall’ultima dichiarazione IVA, nei casi indicati dal d.m. 2 dicembre 2016, n. 263

* N.B.: il quinquennio per riconoscere la qualifica di “giovane professionista” decorre dalla data di conseguimento dell’abilitazione e non dalla data di iscrizione all’Albo professionale (Consiglio di Stato n. 278/2018 e n. 2276/2019).

4. con riferimento al professionista di cui al punto 7.1 lett. d) del disciplinare (coordinatore della sicurezza in fase di progettazione ed esecuzione) i seguenti dati:

Nome e cognome Luogo e data di nascita

Codice fiscale Titolo di studio e estremi iscrizione albo

professionale (provincia, numero,

data)

Data abilitazione ai sensi dell’art. 98 del

d. lgs. 81/2008

forma di partecipazione:

□ componente di raggruppamento temporaneo;

□ associato di associazione tra professionisti;

□ socio/amministratore/direttore tecnico di società di professionisti o di ingegneria;

□ dipendente oppure collaboratore con contratto di collaborazione coordinata e continuativa su base annua, oppure consulente, iscritto all’albo professionale e munito di partiva IVA, che abbia fatturato nei confronti del concorrente una quota superiore al cinquanta per cento del proprio fatturato annuo, risultante dall’ultima dichiarazione IVA, nei casi indicati dal d.m. 2 dicembre 2016, n. 263;

5. con riferimento al professionista di cui al punto 7.1 lett. e) del disciplinare (relazione geologica) i seguenti dati:

Nome e cognome Luogo e data di nascita

Codice fiscale Titolo di studio e estremi iscrizione albo professionale (provincia,

numero, data)

forma di partecipazione:

□ componente di raggruppamento temporaneo;

□ associato di associazione tra professionisti;

□ socio/amministratore/direttore tecnico di società di professionisti o di ingegneria;

□ dipendente oppure collaboratore con contratto di collaborazione coordinata e continuativa su base annua, oppure consulente, iscritto all’albo professionale e munito di partiva IVA, che abbia fatturato nei confronti del concorrente una quota superiore al cinquanta per cento del proprio fatturato annuo, risultante dall’ultima dichiarazione IVA, nei casi indicati dal d.m. 2 dicembre 2016, n. 263;

6. con riferimento al professionista di cui al punto 7.1 lett. f) del disciplinare (professionista antincendio) i seguenti dati:

Nome e cognome Luogo e data di nascita

Codice fiscale Titolo di studio e estremi iscrizione albo

professionale (provincia, numero,

data)

Estremi dell'iscrizione Elenco Ministero Interno ex art. 16 d.lgs. 139/2006

e D.P.R. n. 151/2011

forma di partecipazione:

□ componente di raggruppamento temporaneo;

□ associato di associazione tra professionisti;

□ socio/amministratore/direttore tecnico di società di professionisti o di ingegneria;

□ dipendente oppure collaboratore con contratto di collaborazione coordinata e continuativa su base annua, oppure consulente, iscritto all’albo professionale e munito di partiva IVA, che abbia fatturato nei confronti del concorrente una quota superiore al cinquanta per cento del proprio fatturato annuo, risultante dall’ultima dichiarazione IVA, nei casi indicati dal d.m. 2 dicembre 2016, n. 263;

7. dichiara e attesta (in presenza di dichiarazioni alternative, barrare il caso che ricorre nella rispettiva casella □ )

□ che tutti i professionisti del gruppo di lavoro sono iscritti all’Elenco speciale dei professionisti ex art.

34 del D.L. 189/2016 e s.m.i. (e di cui alle Ordinanze del Commissario straordinario n. 12 del 9 gennaio 2017 e n. 33 dell’11 luglio 2017);

oppure

□ per i/il seguente/i professionista/i ………..……….di aver presentato richiesta di iscrizione all’Elenco speciale dei professionisti ex art. 34 del D.L. 189/2016 e s.m.i. (e di cui alle Ordinanze del Commissario straordinario n. 12 del 9 gennaio 2017 e n. 33 dell’11 luglio 2017) e di aver acquisito il seguente numero identificativo: ………..………..

8. dichiara ed attesta altresì (in presenza di dichiarazioni alternative, barrare il caso che ricorre nella rispettiva casella □ ) :

□ che tutti i professionisti del gruppo di lavoro non hanno superato e non superano, nemmeno con la presente partecipazione, i limiti per l’affidamento di incarichi in relazione a servizi tecnici di cui all’art. 3 dell’Ordinanza del Commissario straordinario n. 33 dell’11 luglio 2017;

ovvero

□ che i seguenti professionisti ……….hanno ottenuto l’autorizzazione in deroga prevista dalla medesima Ordinanza, che allega alla presente dichiarazione, e di non superare i limiti ivi consentiti;

9. dichiara e attesta che tutti i professionisti del gruppo di lavoro sono in regola con gli obblighi formativi di cui all’art. 7 del DPR 7 agosto 2012, n. 137;

10. (solo per gli operatori economici tenuti per legge) che l’operatore economico che rappresento è iscritto al Registro delle Imprese della C.C.I.A.A.;

11. che l’operatore economico che rappresento ha conseguito un fatturato globale medio per servizi di ingegneria e di architettura relativo ai migliori tre degli ultimi cinque esercizi disponibili antecedenti la data di pubblicazione del bando afferente la presente gara, per un importo non inferiore a € 576.080,76, come di seguito indicato:

in caso di operatore singolo:

Esercizi finanziari (tre degli ultimi cinque esercizi disponibili) Fatturato globale anno 20.. Fatturato globale anno

20..

Fatturato globale anno 20..

Media

in caso di operatore raggruppato RTP:

Esercizi finanziari (tre degli ultimi cinque esercizi disponibili)

R.T.P. Fatturato globale anno 20..

Fatturato globale anno 20..

Fatturato globale anno 20..

Media

Mandatario Mandante Mandante

………...

TOTALE

12. che l’operatore economico che rappresento è in possesso dei requisiti di capacità tecnica e professionale di cui ai punti 7.3.i) e 7.3.l) del disciplinare così come dichiarato nell’allegata “Tabella dichiarazione requisiti professionali”;

13. accetta il Protocollo di legalità sottoscritto in data 26 luglio 2017 tra la Struttura di Missione (ex art.

30 Legge n. 229/2016), il Commissario Straordinario del Governo e la Centrale Unica di Committenza (Invitalia S.p.A.);

14. dichiara remunerativa l’offerta economica presentata giacché per la sua formulazione ha preso atto e tenuto conto:

a) delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi in materia, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere svolti i servizi;

b) di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla prestazione dei servizi, sia sulla determinazione della propria offerta;

15. accetta, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione gara;

16. dichiara di essere edotto degli obblighi derivanti dal Codice di comportamento adottato dalla stazione appaltante con Giunta comunale n. 27 del 31/01/2019 reperibile al link:

http://www.comune.spoleto.pg.it/wp-content/uploads/2013/08/Codice-di-Comportamento-Dipendenti- Pubblici.pdf e si impegna, in caso di aggiudicazione, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori, per quanto applicabile, il suddetto codice, pena la risoluzione del contratto;

17. (Per gli operatori economici non residenti e privi di stabile organizzazione in Italia) si impegna ad uniformarsi, in caso di aggiudicazione, alla disciplina di cui agli articoli 17, comma 2, e 53, comma 3 del d.p.r. 633/1972 e a comunicare alla stazione appaltante la nomina del proprio rappresentante fiscale, nelle forme di legge;

18. allega il certificato rilasciato dalla stazione appaltante attestante la presa visione dello stato dei luoghi;

19. indica i seguenti dati: domicilio fiscale …………; codice fiscale ………, partita IVA

……….; indica l’indirizzo PEC oppure, solo in caso di concorrenti aventi sede in altri Stati membri, l’indirizzo di posta elettronica ……… ai fini delle comunicazioni di cui all’art. 76 del Codice;

20. (Per gli operatori economici ammessi al concordato preventivo con continuità aziendale di cui all’art.

186 bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267) indica, ad integrazione di quanto indicato nella parte III, sez. C, lett.

d) del DGUE, i seguenti estremi del provvedimento di ammissione al concordato e del provvedimento di autorizzazione a partecipare alle gare …...……… rilasciati dal Tribunale di

………...……… nonché dichiara di non partecipare alla gara quale mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese e che le altre imprese aderenti al raggruppamento non sono assoggettate ad una procedura concorsuale ai sensi dell’art. 186 bis, comma 6 del R.D. 16 marzo 1942, n.

267.

21. (SOLO IN CASO DI RAGGRUPPAMENTI TEMPORANEI o GEIE)

- dichiara che, ai sensi dell’art. 48 commi 4 e 8 del d.lgs. 50/2016, la sottoscritta mandante ed i sottoscritti mandatari ci impegniamo ad uniformarci alla disciplina vigente con riguardo ai raggruppamenti temporanei o GEIE, conferendo mandato collettivo speciale con rappresentanza all'operatore economico qualificato come mandatario ...(indicare operatore economico)... che stipulerà il contratto in nome e per conto delle mandanti;

- dichiara che le parti delle attività oggetto di gara e la percentuale dell'appalto che saranno eseguite dalle singole imprese costituenti il raggruppamento o il consorzio sono le seguenti:

22. (SOLO IN CASO DI RAGGRUPPAMENTI TEMPORANEI GIA' COSTITUITI): di allegare copia autentica del mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito alla mandataria per atto pubblico o scrittura privata autenticata;

23. (SOLO IN CASO DI CONSORZI DI CUI ALL’ART. 46 co. 1 lett. f) del d.lgs. 50/2016) che il consorzio concorre per i seguenti consorziati:………..……….…

24. (SOLO IN CASO DI GEIE GIA' COSTITUITO): di allegare l'atto costitutivo e statuto del GEIE, in copia autentica, con indicazione del soggetto designato quale capofila;

25. (SOLO IN CASO DI AGGREGAZIONI DI IMPRESE ADERENTI AL CONTRATTO DI RETE: se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e soggettività giuridica) - di allegare copia autentica o copia conforme del contratto di rete, redatto per atto pubblico o scrittura privata autenticata, ovvero per atto firmato digitalmente a norma dell’art. 25 del d.lgs. 82/2005, con indicazione dell’organo comune che agisce in rappresentanza della rete;

- che la rete concorre per le seguenti imprese: …...;

- che le parti del servizio, ovvero la percentuale del servizio, che saranno eseguite dai singoli operatori economici aggregati in rete sono/è le seguenti: …...

26. (SOLO IN CASO DI AGGREGAZIONI DI IMPRESE ADERENTI AL CONTRATTO DI RETE: se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma priva di soggettività giuridica) - di allegare copia autentica del contratto di rete, redatto per atto pubblico o scrittura privata autenticata, ovvero per atto firmato digitalmente a norma dell’art. 25 del d.lgs. 82/2005, recante il mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito alla impresa mandataria; qualora il contratto di rete sia stato redatto con mera firma digitale non autenticata ai sensi dell’art. 24 del d.lgs.

82/2005, il mandato nel contratto di rete non può ritenersi sufficiente e sarà obbligatorio conferire un nuovo mandato nella forma della scrittura privata autenticata, anche ai sensi dell’art. 25 del d.lgs.

82/2005;

- che le parti del servizio, ovvero la percentuale del servizio, che saranno eseguite dai singoli operatori economici aggregati in rete sono/è le seguenti: …...

27. (Per le aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete: se la rete è dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune, ovvero, se l’organo

Classificaz. Operatori Mandataria Mandante 1 Mandante 2 Mandante 3 Mandante 4 TOTALE

ID Opere (*) raggrupati R.T.P.

Servizio (**) Quota (***) Servizio (**) Quota (***) CSP (art.91 d.lgs.81/2008)

Relazione geologica

Quota assoluta totale 100,00%

(gli operatori in raggruppamento devono presentare ciascuno un proprio DGUE)

(*) nella prima colonna la categoria «ID Opere» (tavola Z-1 allegata del decreto tariffe); può essere ripetuta su più righe se la medesima categoria è assunta da più operatori raggruppati;

nelle colonne in corrispondenza dei singoli operatori economici indicare:

(**) alla riga «Servizio» la prestazione pertinente, in modo sintetico (ad esempio: P = Progettazione; DL = Direzione lavori; MC = Misure e Contabilità, AC = Prestazioni accessorie diverse);

(***) alla riga «Quota» la percentuale della prestazione svolta (come individuata alla riga precedente) se la medesima prestazione (per la medesima categoria «ID Opere») è assunta da più d’uno degli operatori economici raggruppati.

comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti, partecipa nelle forme del RTI costituito o costituendo):

in caso di RTI costituito: di allegare copia autentica del contratto di rete, redatto per atto pubblico o scrittura privata autenticata ovvero per atto firmato digitalmente a norma dell’art. 25 del d.lgs.

82/2005 con allegato il mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito alla mandataria, recante l’indicazione del soggetto designato quale mandatario e delle parti del servizio o della fornitura, ovvero della percentuale in caso di servizio/forniture indivisibili, che saranno eseguite dai singoli operatori economici aggregati in rete; qualora il contratto di rete sia stato redatto con mera firma digitale non autenticata ai sensi dell’art. 24 del d.lgs. 82/2005, il mandato deve avere la forma dell’atto pubblico o della scrittura privata autenticata, anche ai sensi dell’art. 25 del d.lgs. 82/2005;

- in caso di RTI costituendo: di allegare copia autentica del contratto di rete, redatto per atto pubblico o scrittura privata autenticata, ovvero per atto firmato digitalmente a norma dell’art. 25 del d.lgs.

82/2005, con allegate le dichiarazioni, rese da ciascun concorrente aderente al contratto di rete, attestanti:

1. a quale concorrente, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo;

2. l’impegno, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di raggruppamenti temporanei;

3. indica che le parti del servizio, ovvero la percentuale in caso di servizio, che saranno eseguite dai singoli operatori economici aggregati in rete è la seguente: …...…

28. (SOLO IN CASO DI AVVALIMENTO) di allegare le dichiarazioni ed il documento contrattuale di cui all’art. 89 del d.lgs. 50/2016.

29. (eventuale ai fini della riduzione della cauzione provvisoria) di essere in possesso delle seguenti certificazioni di cui all’art. 93, comma 7, del D.Lgs 50/2016:

1. Tipo di certificazione: _____________________________ n. _______________________

rilasciata da: _________________________________il_____________________________ avente

scadenza il ________________________________;

Con riferimento alla dichiarazione di cui sopra, allega copia della certificazione di cui all'art. 93, c. 7 del codice che giustifica la riduzione dell'importo della cauzione;

30. □ autorizza qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di “accesso agli atti”, la stazione appaltante a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara oppure

□ non autorizza, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di “accesso agli atti”, la stazione appaltante a rilasciare copia dell’offerta tecnica e delle spiegazioni che saranno eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale per i motivi di seguito indicati: ...;

31. attesta di essere informato, ai sensi e per gli effetti del Regolamento (CE) 27 aprile 2016, n.

2016/679/UE, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito della presente gara.

Allega:

□ DGUE¹ di cui al punto 15.2 del disciplinare;

□ Copia di un documento di identità del/i sottoscrittore/i ;

□ eventuale copia conforme all'originale della Procura;

1 SI RICORDA CHE IL DGUE DEVE ESSERE PRESENTATO DA PARTE DI TUTTI I SOGGETTI INDICATI ALL'ART. 15.2 DEL DISCIPLINARE

□ Cauzione provvisoria di cui al punto 10. del disciplinare;

□ Impegno di un fideiussore² a presentare la cauzione definitiva in caso di aggiudicazione di cui al punto 10. del disciplinare;

□ (in caso di riduzione della cauzione) copia conforme della certificazione di cui all'art. 93, c, 7 del codice che giustifica la riduzione dell'importo della cauzione;

□ PASSOE ;

□ copia della ricevuta di versamento dell’imposta di bollo, pari ad € 16,00;

□ Attestato di avvenuto sopralluogo;

□ (SOLO IN CASO DI AVVALIMENTO) le dichiarazioni ed il documento contrattuale di cui all’art.

89 del D.Lgs. 50/2016;

□ (Solo per i consorzi ordinari o GEIE già costituiti) atto costitutivo e statuto del consorzio o GEIE, in copia autentica;

□ (Solo per i raggruppamenti temporanei già costituiti) mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito alla mandataria, con indicazione del soggetto designato quale mandatario;

□ (Solo in caso di aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete) copia autentica o copia conforme del contratto di rete;

□ (in caso di studi associati) copia Statuto dell’associazione professionale;

□ altro

Data Firma

………. ………

N.B.: In caso di raggruppamento temporaneo di concorrenti o consorzio ordinario di concorrenti o aggregazione di imprese di rete o GEIE, non ancora costituiti, la presente istanza dovrà essere sottoscritta dai rappresentanti di ciascun soggetto del RTI/consorzio/aggregazione di imprese/GEIE

firma____________________________ per l’operatore economico__________________________

firma____________________________ per l’operatore economico__________________________

firma____________________________ per l’operatore economico__________________________

…...

2 La disposizione NON si applica alle microimprese, piccole e medie imprese e ai raggruppamenti temporanei o consorzi ordinari costituiti esclusivamente da microimprese, piccole e medie imprese (a tal fine il concorrente è chiamato a fornire detta informazione nell'ambito del DGUE nella parte II al punto II.A.2).