LA COLONSCOPIA DI QUALITÀ. Dr. Berardino D Ascoli Responsabile U.O.S.D. Gastroenterologia Interventistica Ospedale «Madonna delle Grazie» Matera

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LA COLONSCOPIA DI QUALITÀ

Dr. Berardino D’Ascoli

Responsabile U.O.S.D. Gastroenterologia Interventistica Ospedale «Madonna delle Grazie» Matera

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LA COLONSCOPIA DI QUALITÀ

Ieri

• Diagnostica

• Operativa Oggi

• Prevenzione del cancro del colon

• Trattamento neoplasie precoci del colon

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SCOPO

• Importanza di effettuare una colonscopia di qualità

• Standard minimi e desiderabili per la colonscopia di qualità

• Self-Assessment e Audit per il Miglioramento Continuo della Qualità (CQI)

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RAZIONALE PER IL MIGLIORAMENTO CONTINUO DELLA QUALITÀ (CQI) DELLA COLONSCOPIA

• La qualità della colonscopia è particolarmente importante nella diagnosi e nella prevenzione del CCR

• Esiste notevole variabilità nella qualità della colonscopia

• La sensibilità per la neoplasia colorettale e il tasso di

complicanze (perforazione tra 1/500 e 1/4000) sono le aree più critiche

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LINEE GUIDA E RACCOMANDAZIONI SULLA QUALITÀ DELLA COLONSCOPIA

Segnan N., Atkin W., 2011

European guidelines for quality in assurance in colorectal cancer screening and diagnosis

First Edition

European Commission

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LINEE GUIDA E RACCOMANDAZIONI SULLA QUALITÀ DELLA COLONSCOPIA

• Task Force Multidisciplinare americana 2006

• NHS – Bowel Cancer Screening Programme, 2011

• Quality in screening colonscopy: position statement of the European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) 2012

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CRITERI DI QUALITY ASSURANCE (QA) PER LA COLONSCOPIA

INDICATORI DI PERFORMANCE

Indicatori di Qualità

(Quality Indicators)

Risultati verificabili per i quali esiste una evidenza scientifica

Risultati verificabili

(Auditable Outcomes)

Indicatori importanti per i quali non esiste però una chiara evidenza

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INDICATORI DI QUALITÀ (QI)

DELLA COLONSCOPIA (REX 2006)

Pre-procedurali

1. Appropriatezza della indicazione

2. Adesione ai corretti intervalli di sorveglianza per neoplasia 3. Corretti intervalli di sorveglianza per IBD

4. Consenso informato ottenuto correttamente 5. Preparazione intestinale

Intra-procedurali

6. Tasso di raggiungimento del cieco

7. Tasso di identificazione di adenomi, in soggetti asintomatici 8. Durata dell’esame in retrazione, dal cieco all’ano 9. Biopsie eseguite in pazienti con diarrea cronica

10. Numero e sede delle biopsie in pz in sorveglianza per IBD 11. Polipi < 2 cm non inviati alla chirurgia, se non evidenza di infiltrazione

Post-procedurali

12. Incidenza di perforazione intestinale 13. Incidenza di sanguinamento post-polipectomia

14. Sanguinamenti post-polipectomia inviati alla Chirurgia

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INDICATORI DI QUALITÀ (QI)

DELLA COLONSCOPIA (REX 2006)

Pre-procedurali

1. Appropriatezza della indicazione

2. Adesione ai corretti intervalli di sorveglianza per neoplasia

3. Corretti intervalli di sorveglianza per IBD

4. Consenso informato ottenuto correttamente 5. Preparazione intestinale

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1. APPROPRIATEZZA DELLA INDICAZIONE ALLA COLONSCOPIA

• - Rischi inutili

• - Spesa sanitaria

• + Risorse per screening

• Indicazione: documentata per ogni colonscopia

• Indicazione non standard: giustificata nel referto Rex DK, Gastrointest Endosc, 2006

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European

Panel on the

Appropriateness EPAGE 1998 Gastrointestinal

Endoscopy

• Gruppo di studio multinazionale e multidisciplinare

• Metodologia RAND per analisi decisionale

• Scenari clinici della colonscopia esaminati in termini di appropriatezza

• Ampia revisione della letteratura

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European

Panel on the

Appropriateness EPAGE 1998

Gastrointestinal Endoscopy

• Criteri rivisti ed aggiornati da EPAGE II a Montreaux (CH)

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Principali scenari di Indicazione alla colonscopia

• Anemia sideropenica

• Ematochezia

• Sintomi addominali non specifici di durata > 3 mesi

• Diarrea cronica non complicata

• Valutazione di Colite ulcerosa

• Valutazione di M. di Crohn

• Sorveglianza del CCR in pz con IBD

• Sorveglianza – follow up dopo polipectomia endoscopica

• Sorveglianza dopo resezione di CCR ad intento curativo

• Screening del CCR

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Altri scenari di Indicazione alla colonscopia

• Lesioni identificate al clisma opaco o alla sigmoidoscopia

• Colonscopia preoperatoria

• Sangue occulto Fecale positivo (SOF +)

• Colite fulminante

• Stenosi del colon in IBD

• Diverticolite acuta (dopo 6-8 settimane)

• Endometriosi

• Dimagrimento sine causa

• Melena

• Ematochezia massiva

• Carenza di ferro senza anemia

• Polipi iperplastici individuati alla sigmoidoscopia

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Welcome !

EPAGE is a freely available website intended to help health professionals to assess the appropriateness of use of colonoscopy. EPAGE criteria have been updated in April 2008 in Montreux, Switzerland.

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Institute for Social and Preventive Medecine - Division of gastroenterology &

Hepatology

Copyright (©) 2008 IUMSP / CHUV, Lausanne, Switzerland - last update : 04.06.2008

EPAGE II: http://www.epage.ch Criteri EPAGE: aiuto per decisioni cliniche (ma non sostituiscono il giudizio clinico individuale)

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2. ADESIONE AI CORRETTI INTERVALLI DI SORVEGLIANZA PER LE NEOPLASIE

• Colonscopia efficiente e costo-efficace + intervalli tra esami ottimizzati = riduzione rischi di cancro incidente

• Intervalli adeguati per prevenzione di cancri incidenti solo se tutto il colon è sicuramente esente da lesioni (“clean colon”)

• Colonscopia accurata ed efficace:

- Raggiungimento del cieco

- Adeguata preparazione intestinale - Esplorazione minuziosa

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SORVEGLIANZA POST-POLIPECTOMIA.

LINEE GUIDA UNIONE EUROPEA COLONSCOPIA BASALE

1 Esame negativo 5 anni 2 Esami negativi consecutivi No sorveglianza 3 Adenomi a basso rischio o intermedio B 4 Adenomi ad alto rischio C

- Adenomi a basso rischio

o intermedio 3 anni - 2 Esami negativi consecutivi 5 anni - Adenomi ad alto rischio C

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4. CONSENSO INFORMATO OTTENUTO CORRETTAMENTE

• Prima della procedura (paziente o tutore)

• Firmato dal paziente prima dell’ingresso in sala

• L’informazione deve includere la spiegazione di:

- Rischi - Benefici

- Alternative

• Tra i rischi: mancata diagnosi e non identificazione delle lesioni

• Ritirato in ogni momento dal paziente anche durante la procedura

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5. ADEGUATA PREPARAZIONE INTESTINALE

• Revisione sistematica: nessuna singola preparazione intestinale è costantemente superiore (Belsey, Epstein § Heresbach 2007)

• Somministrazione “split” (almeno una parte del lassativo la

mattina dell’esame): superiore a preparazione effettuata tutta il giorno prima (Aoun et al. 2005; Parra-Bianco et al. 2006; Rostom et al. 2006; Cohen 2010)

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IMPORTANZA DI UNA ADEGUATA PREPARAZIONE INTESTINALE

• Pazienti sottoposti a colonscopia con preparazione intestinale non

ottimale e che successivamente hanno ripetuto la colonscopia entro 3 anni: tasso di mancata identificazione = 42% per tutti gli adenomi (27% per gli adenomi avanzati)

• Pazienti con diagnosi di ≥ 1 adenoma alla prima colonscopia =

maggiore % di adenomi (36%) alla seconda colonscopia rispetto a quelli senza diagnosi di adenomi

• Preparazione inadeguata = ripetizione della colonscopia a breve scadenza (≤ 1 anno)

Lebwohl B. Gastrointest Endosc, 2011

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5. ADEGUATA PREPARAZIONE INTESTINALE

Valutazione “Eccellente” o “Adeguata”

Protocolli di pulizia in atto e loro efficacia monitorati in continuo

Il tipo della preparazione e i motivi della scarsa toilette:

sempre indicati nel referto

Tra quelle validate, la Scala di Boston (Boston Bowel

Preparation Scale) è migliore sul piano clinico rispetto a quelle di Ottawa e di Aronchick

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INDICATORI DI QUALITÀ (QI) DELLA COLONSCOPIA

Intra-procedurali

6. Tasso di raggiungimento del cieco

7. Tasso di identificazione di adenomi, in soggetti asintomatici 8. Durata dell’esame in retrazione, dal cieco all’ano

9. Biopsie eseguite in pazienti con diarrea cronica

10. Numero e sede delle biopsie in pz in sorveglianza per IBD 11. Polipi < 2 cm non inviati alla chirurgia, se non evidenza di

infiltrazione

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6. TASSO DI RAGGIUNGIMENTO DEL CIECO

Ma dov’è ?!

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6. TASSO DI RAGGIUNGIMENTO DEL CIECO

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DOCUMENTAZIONE FOTOGRAFICA

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7. TASSO DI IDENTIFICAZIONE DI ADENOMI (ADR) IN

SOGGETTI ASINTOMATICI > 50 AA ALLA 1ª COLONSCOPIA

(27)

MANCATA DIAGNOSI DI ADENOMI (ADENOMA MISS RATE: AMR)

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PROBLEMA DEI CANCRI-INTERVALLO E ADR

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7. TASSO DI IDENTIFICAZIONE DI ADENOMI (ADR) IN SOGGETTI ASINTOMATICI > 50 AA

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8. DURATA DELL’ESAME IN USCITA

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ALTRI METODI PER MIGLIORARE LA ADR

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INDICATORI DI QUALITÀ (QI) DELLA COLONSCOPIA

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12. INCIDENZA DI PERFORAZIONE

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13. INCIDENZA DI SANGUINAMENTO POST-POLIPECTOMIA

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14. INCIDENZA DI SANGUINAMENTO

POST-POLIPECTOMIA INVIATI ALLA CHIRURGIA

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RISULTATI VERIFICABILI (AO) DELLA COLONSCOPIA

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AUDIT DI BASE PER LA COLONSCOPIA

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CONCLUSIONI:

COME MIGLIORARE LA QUALITÀ DELLA COLONSCOPIA

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RUOLO DELL’ENDOSCOPIA NELLE IBD

Responsabile U.O.S.D. Gastroenterologia Interventistica Ospedale «Madonna delle Grazie» - Matera

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RUOLO DELL'ENDOSCOPIA NELLE IBD

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ENDOSCOPIA NELLA DIAGNOSI DI IBD

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ENDOSCOPIA DEL TRATTO DIGERENTE INFERIORE

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ENDOSCOPIA DEL TRATTO DIGERENTE INFERIORE

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VIDEO CAPSULA (VCE)

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ENTEROSCOPIA DEL PICCOLO INTESTINO (SBCE)

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ENDOSCOPIA NELLA GESTIONE DELLE IBD

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ENDOSCOPIA NELLA GESTIONE DELLE IBD

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MA QUANTO "PROFONDO" È PROFONDO?

(49)

SCORE ENDOSCOPICI NELLE IBD STATO DELL'ARTE

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MAYO SUB SCORE

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MAYO SUB SCORE

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SCORE ENDOSCOPICI IN MC RUTGEERT'S SCORE

(53)

ASSESSMENT DI ATTIVITÀ DI MALATTIA E DI RISPOSTA ALLE TERAPIE

(54)

ASSESSMENT DI ATTIVITÀ DI MALATTIA E DI RISPOSTA ALLE TERAPIE

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ASSESSMENT DI ATTIVITÀ DI MALATTIA:

"QUANTO ZERO È MEGLIO"

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SCREENING E SORVEGLIANZA PER DISPLASIA E CRC NELLE IBD

(57)

.

(58)

COME VEDERE MEGLIO CON L'ENDOSCOPIA?

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DEFINIZIONE CON ENDOSCOPI STANDARD E HD CON WLE

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CROMOENDOSCOPIA CON TINTURE (DYE-CHROMOENDOSCOPY)

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(63)

COME VEDERE MEGLIO CON L'ENDOSCOPIA?

(64)

NUOVE TECNOLOGIE ENDOSCOPICHE DISPONIBILI

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.

(66)

SISTEMI DI CROMOENDOSCOPIA VIRTUALE

(67)

SISTEMI DI CROMOENDOSCOPIA VIRTUALE

(68)

TECNICHE ENDOSCOPICHE NUOVE E IN EVOLUZIONE

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NUOVI PARADIGMI PER L'ENDOSCOPIA DELLE IBD

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APPROCCIO ENDOSCOPICO MULTISTEP ALLE LESIONI NELLE IBD

(71)

APPROCCIO ENDOSCOPICO MULTISTEP ALLE LESIONI NELLE IBD

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COME RICERCARE LE LESIONI NELLE IBD?

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COME FARE SORVEGLIANZA DELLE LESIONI NELLE IBD?

(74)

COME FARE SORVEGLIANZA DELLE LESIONI NELLE IBD?

(75)

APPROCCIO ENDOSCOPICO MULTISTEP

COME STUDIARE LE LESIONI COLICHE NELLE IBD?

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(82)

COME APPROCCIARE LE LESIONI NELLE IBD?

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COME APPROCCIARE LE LESIONI NELLE IBD?

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(85)

ALGORITMO PER LA SORVEGLIANZA DEL CCR IN IBD

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TRATTAMENTI ENDOSCOPICI NELLE IBD

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BALLOON DILATATION VIA THROUGH-THE-SCOPE ENTEROSCOPY

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BALLOON DILATATION VIA THROUGH-THE-SCOPE ENTEROSCOPY

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FISTULOTOMIA ENDOSCOPICA

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ENDOSCOPIA IN EVOLUZIONE

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ENDOMICROSCOPIA

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IMAGING MOLECOLARE

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DIREZIONE FUTURA DELL'ENDOSCOPIA

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CONCLUSIONI

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L'aumento di incidenza delle IBD e la maggiore disponibilità di opzioni terapeutiche porteranno nei nostri ambulatori un numero crescente di

pazienti, con esigenze più complesse.

CONCLUSIONI

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(97)

LA GESTIONE DELLA TERAPIA ANTIAGGREGANTE ED ANTICOAGULANTE IN ENDOSCOPIA DIGESTIVA

Responsabile U.O.S.D. Gastroenterologia Interventistica Ospedale «Madonna delle Grazie» Matera

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RAPPORTO NAZIONALE AIFA 2015

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SCELTA DECISIONALE

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SCELTA DECISIONALE

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RISCHIO TROMBOEMBOLICO CORRELATO ALLA SOSPENSIONE DI ASA

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SCELTA DECISIONALE

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ENDOSCOPIA: STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO EMORRAGICO (ESGE)

Argon Plasma ? - LR in LG ASGE RFA Barrett ? - LR in LG ASGE

(104)

STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO EMORRAGICO (EHRA GUIDELINES)

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PROCEDURE

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PROCEDURE A BASSO RISCHIO EMORRAGICO

(107)

FARMACODINAMICA DEI DOAC

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PERIENDOSCOPIC MANAGEMENT OF DIRECT ORAL ANTICOAGULANTS: A PROSPECTIVE COHORT STUDY

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PROCEDURE A BASSO RISCHIO EMORRAGICO

(110)

EFFETTO DELLA FUNZIONE RENALE

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PROCEDURE ENDOSCOPICHE

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PROCEDURE AD ALTO RISCHIO EMORRAGICO

Considerare interruzione on individual basis per:

- EMR colon > 20mm, EMR gastriche - ESD

Ampullectomia

FN lesioni cistiche pancreatiche

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RISCHIO DI TROMBOSI DELLO STENT

IN PAZIENTI CON STENT CORONARICI

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ENDOSCOPIA NON PROCRASTINABILE IN PAZIENTI IN DAPT

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RISCHIO SANGUINAMENTO PER POLIPECTOMIA DI PICCOLI POLIPI (≤10mm) SENZA INTERRUZIONE DEL WARFARIN

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SANGUINAMENTO E URGENZA ENDOSCOPICA NEI PAZIENTI IN TERAPIA ANTICOAGULANTE

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GRAZIE