DOMANDA DI AMMISSIONE AL PROGETTO DI CITTADINANZA ATTIVA 2014 DEL COPRESC DI RAVENNA. Progetti rivolti ai cittadini italiani e stranieri

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ALLEGATO 1 All E n t e ______________________________

Via____________________________, n____

cap_______Località__________________(____)

DOMANDA DI AMMISSIONE AL PROGETTO DI CITTADINANZA ATTIVA 2014 DEL COPRESC DI RAVENNA

Progetti rivolti ai cittadini italiani e stranieri

Io sottoscritt... __________________________________________________

CHIEDO

di esser e a m m esso/a a pr est a r e ser vizio per il P r oget t o di Cit t a din a n za At t iva presso l en t e di segu it o in dica t o (barrare con una X il progetto che interessa):

Progetto Ente Posti Riferimento

1 Giovani esperienze in

cammino ARCI SERVIZIO CIVILE 1 Paola Pazzi

0546 699520 2 Scuola dei mezzi di

espressione ARCI SERVIZIO CIVILE 1 Daniela Cappelli 0544 219721 3 Un cane per amico ARCI SERVIZIO CIVILE 1 Mariateresa Ghinassi

348 5148178 4 Noi siamo al Centro Caritas Faenza Modigliana 1 Erica Squarotti

0546 693050 5 Semi di pace Caritas Faenza Modigliana 1 Erica Squarotti

0546 693050

6 I giovani al Centro Comune di Cervia 1

Anna Maria Cannolicchio 0544 979252 7 Giovani Attivi Solidali Comune di Faenza e CDS 2 Raffaella Laghi

0546 691051

8 Dove lo trovo? Comune di Ravenna 1

Nicoletta Bacco 0544 482182

Elisa Fava 0544 485304 9 La nuova biblioteca Comune di Russi 1 Marcella Domenicali

0544 587656 10 I have a stream Unione dei Comuni della Bassa

Romagna 1 Yuri Briccolani

0545 280914

A t a l fin e, a i sen si e per gli effet t i delle disposizion i con t en u t e n egli a r t icoli 46 e 47 del decr et o del P r esiden t e della Repu bblica 28 dicem br e 2000, n ° 445 e con sa pevole delle con segu en ze der iva n t i da dich ia r a zion i m en da ci a i sen si dell a r t icolo 76 del predetto D.P.R. n° 445/2000, sotto la propria responsabilità

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DICHIARO DI

esser e n a t o/a a ___________________________________________________ il____________

cit t à ________________________________________________________ P r ovin cia _____

P a ese _____________________ St a t o civile_____________________________________, Cod. Fisc. ____________________________;

essere (barrare la voce che interessa):

residente in via ________________________________________________, n ________

cap ________ cit t à __________________________________ Prov _______

telefono_________________, indirizzo e-mail ____________________________________

n on a ver r ipor t a t o con da n n e pen a li, a n ch e con sen t en za di pr im o gr a do, per delit t i n on colposi com m essi m edia n t e violen za con t r o per son e o per delit t i r igu a r da n t i l a ppa r t en en za a gr u ppi ever sivi o di cr im in a lit à or ga n izza t a ;

esser e in r egola con la vigen t e n or m a t iva in m a t er ia di soggior n o di cit t a din i stranieri in Italia

DICHIARA INOLTRE (barrare la voce che interessa) di essere disponibile

di non essere disponibile

a d esser e a ssegn a t o a l pr oget t o di ser vizio pr escelt o a n ch e in post i r esi dispon ibili su ccessiva m en t e a l t er m in e delle pr ocedu r e selet t ive, a segu it o di r in u n cia o impedimento da parte dei giovani già avviati al servizio;

di essere residente / domiciliato / dimorante di non essere residente / domiciliato / dimorante

nel luogo di realizzazione del progetto;

di avere preso visione del progetto indicato nella domanda e di essere in possesso dei r equ isit i r ich iest i da ll en t e per l a ssegn a zion e dei volon t a r i n el pr oget t o st esso;

di pr ovveder e a u t on om a m en t e a lle spese r ela t ive a l via ggio per il r a ggiu n gim en t o della sede di realizzazione del progetto;

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DICH IARA ALTRE SI

Sotto la propria responsabilità

- ch e le dich ia r a zion i con t en u t e n ella sch eda di cu i a ll Allega t o 3 son o r ispon den t i al vero;

- di n on a ver pr esen t a t o u lt er ior i dom a n de di pa r t ecipa zion e a lle selezion i per a lt r i progetti di questo bando di selezione;

- di esser e in possesso del per m esso/della ca r t a di soggior n o e di esser e con sa pevole ch e il r a ppor t o ch e sca t u r isce da l pr oget t o di cit t a din a n za a t t iva n on cost it u isce titolo per ottenere il rinnovo del permesso di soggiorno;

- di n on a ver e in cor so con l en t e ch e r ea lizza il pr oget t o o con en t i a ssocia t i, con sor zia t i, in pa r t en a r ia t o, r a ppor t i di la vor o o di colla bor a zion e r et r ibu it i a qualunque titolo;

Autorizza la trattazione dei dati personali ai sensi del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196.

Data _________________ Firma _____________________________

RECAPITO CUI SI INTENDE RICEVERE COMUNICAZIONI (solose diverso da quello indicato sopra)

Comune ________________ Prov. _____ Cap. _______________

Via __________________________________________________ n. _______

Tel __________________________________________________

e-mail _______________________________________________

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ALLEGATO 2

In relazione alla domanda di ammissione al progetto di cittadinanza attiva e al fine di for n ir e i n ecessa r i elem en t i di va lu t a zion e in or din e a i t it oli possedu t i e a lle u lt er ior i circostanze rilevanti ai fini della selezione

DICHIARO

(barrare la voce che interessa) PRECEDENTI ESPERIENZE

di aver avuto di non aver avuto

pr eceden t i esper ien ze pr esso l E n t e ch e r ea lizza il pr oget t o;

lavoro volontariato

tirocinio

accoglienza (dimora/domicilio/residenza) altro _____________________________

- descr ivi sin t et ica m en t e la fu n zion e r icoper t a pr esso l en t e:

_______________________________________________________________________________

precedenti esperienze presso altro Ente nel settore al quale il progetto si riferisce lavoro

volontariato tirocinio

accoglienza (dimora/domicilio/residenza) altro ___________________________________

den om in a zion e dell en t e _____________________________________

città ______________________________________

- descrivi sinteticamente la funzione ricoperta presso altro ente:

_______________________________________________________________________________

- precedenti esperienze in settori analoghi a quelli cui il progetti si riferisce;

(5)

descr ivi l esper ien za e la du r a t a della st essa

_______________________________________________________________________________

ESPERIENZE IN CORSO

di avere in corso di non avere in corso

un rapporto di lavoro con il seguente ente/azienda:

_______________________________________________________________________

qualifica (collaboratore, impiegato, quadro, operaio) ______________________________

per un numero di ore giornaliero pari a: ______

Di svolgere tuttora opera di volontariato presso:

ente/associazione famiglia

anziano/disabile

altro ____________________________________

den om in a zion e dell en t e/a ssocia zion e

______________________________________ città_____________________

per un numero di ore settimanali pari a: _____

(6)

DICH IARO ALTRE SI (barrare la voce che interessa) ISTRUZIONE E FORMAZIONE

- Di essere in possesso del seguente titolo di studio:

________________________________________________________________________

con segu it o il ________________________ pr esso l Ist it u t o/U n iver sit à ________________

città __________________, Paese ___________________________________________

- Di esser e iscr it t o per l a n n o scola st ico/formativo - a cca dem ico 2012/2013 a l ______

anno,

scolastico/formativo accademico ( in corso fuori corso)

P r esso l Ist it u t o/U n iver sit à ________________________________________________

città ___________________ , Paese _________________

- Di essere in possesso dei seguenti altri titoli (1)

_______________________________________________________________________________

- Di aver avuto le seguenti esperienze (indicare solo quelle che possono essere rilevanti ai fini della selezione per il progetto prescelto)

_______________________________________________________________________________

- Altre conoscenze e professionalità: (2)

_______________________________________________________________________________

- Di aver scelto il progetto per i seguenti motivi:

_______________________________________________________________________________

(7)

- Ogn i a lt r a in for m a zion e r ela t iva a lla pr opr ia con dizion e per son a le, socia le, pr ofession a le, ecc. u t ile a i fin i della va lu t a zion e dell en t e:

_______________________________________________________________________________

- Indicare la lingua parlata e scritta:

_____________________________________________________________

DICHIARO INFINE (3) di conoscere la lingua italiana:

parlata

livello eccellente livello buono livello elementare scritta

livello eccellente livello buono livello elementare

Data_____________________ Firma ________________________________

N.B.: Allegare eventuale curriculum vitae,

Note per la compilazione

Indicare eventuali titoli di specializzazione, professionale o di formazione di cui si è in possesso.

- Indicare altre competenze tecniche, informatiche, scientifiche, sanitarie, ecc.