1. INTRODUZIONE
La patologia cerebrovascolare rappresenta una delle condizioni più rilevanti dal punto di vista socio sanitario, soprattutto ai giorni nostri.
Già nel 1993, l’evento ischemico cerebrale acuto costituiva la terza causa di morte negli USA (con oltre 149.000 decessi all’anno), colpendo in particolare la popolazione con età superiore ai 65 anni.
In Italia l’ictus è la terza causa di morte dopo le malattie cardiovascolari e le neoplasie, causando il 10-12% di tutti i decessi per anno rappresentando la principale causa di invalidità (1).
La stenosi carotidea rimane la causa più frequente di eventi ischemici acuti cerebrovascolari, le sequele neurologiche correlate ad un evento ischemico vanno dalla afasia alla paralisi, dalla cecità a deficit di tipo cognitivo, portando ad una perdita dell’autonomia e ad una inabilità nello svolgimento delle normali attività quotidiane con enormi costi per il sistema nazionale.
Da ciò deriva la grande importanza che ricopre, nella nostra società, la prevenzione nella malattia cerebrovascolare ed in questo ambito, il trattamento delle stenosi carotidee del tratto extracranico.
Il trattamento chirurgico tradizionale fino a poco tempo fa rappresentava l’unica possibilità efficace di trattamento della stenosi carotidea, attualmente l’evoluzione tecnologica ha reso le tecniche endovascolari sempre più competitive sotto l’aspetto di risultato clinico, di protezione da recidive, ma anche di impatto sempre più rilevante nel setting organizzativo ed economico.
Gli interventi di stenting vascolare in genere e carotideo in particolare, stanno avendo una forte espansione in tutti i paesi con sistemi sanitari evoluti. I progressi tecnologici hanno, infatti portato alla diffusione di materiali e dispositivi di protezione vascolare in grado di ridurre le complicanze perioperatorie. La mininvasività ha inoltre permesso di utilizzare setting assistenziali anche solo diurni (Day Hospital) riducendo la degenza ospedaliera.
La numerosità delle variabili in campo stimola i ricercatori a sviluppare studi e ricerche su quale metodica sia più adeguata, non solo in campo scientifico ma anche economico organizzativo.
Infatti solo una medicina efficace ed efficiente potrà affrontare il futuro in modo economicamente compatibile, mantenendo comunque l’essenza etica.
2. IL TRATTAMENTO DELLA STENOSI CAROTIDEA
2.1 La chirurgia
La chirurgia della carotide extracranica ha inizio circa mezzo secolo fa quando l’endoarteriectoma carotidea (CEA) fu proposta per la prima volta da De Bakey (a cielo aperto) e da Eastcott (per eversione), lo stesso anno (nel 1953) in due pazienti in regime di urgenza o emergenza, instabili da un punto di vista neurologico, con ictus in atto o incipiente. Essi presentavano infatti TIA recidivanti e avevano a livello della biforcazione carotidea una trombosi nel primo caso ed una steno-ostruzione nel secondo. Gli interventi furono coronati da successo.
Negli anni successivi la CEA si consolidò come terapia di prima scelta rispetto al solo trattamento farmacologico per il beneficio, in termini di riduzione di incidenza di ictus, quando eseguita in pazienti con stenosi carotidea sintomatica superiore al 50% (metodo NASCET) con TIA o minor stroke nei sei mesi precedenti, oppure se eseguita in soggetti con stenosi asintomatica uguale o superiore al 70% (metodo NASCET).
I principali trials clinici randomizzati controllati che fornirono l’evidenza di tale beneficio chirurgico furono il North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) (2) e L’European Carotid Surgery Trial (ECST) (3) per la stenosi sintomatica e l’Asymtpomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS) (4) e l’Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) (5) per la stenosi asintomatica.
Il NASCET ha mostrato una riduzione del rischio dal 27,6% al 12,6% a due anni di follow up (p<0.001).
L’ECST ha dimostrato una riduzione dello stroke ipsilaterale nei pazienti trattati chirurgicamente dal 21,9% al 9,6% a tre anni di follow up (p<0.001).
Nell’ACST è stato osservato che la chirurgia riduce in modo sensibile il rischio globale di stroke ipsilaterale a 5 anni o di qualunque stroke o morte perioperatoria da 11,8% a 6,4% (p<0.001).
Le indicazioni attuali sia nel paziente sintomatico che asintomatico, sono pertanto ben definite dalle linee guida nazionali ed internazionali. Il gold standard di tale chirurgia è stato fissato dal Comitato dell’American Heart Association (6) (7) con i seguenti limiti superiori di incidenza cumulativa di eventi maggiori (morte ed ictus):
1) pazienti asintomatici <3%
2) pazienti sintomatici <5%
3) restenosi dopo TEA <7%
Negli ultimi due decenni, inoltre, le tecniche di endoarteriectomia carotidea si sono andate progressivamente raffinando, sia per quanto riguarda la metodica chirurgica che le procedure anestesiologiche (8), offrendo risultati post-operatori estremamente soddisfacenti. In centri ad elevato volume di lavoro, l’incidenza di complicanze neurologiche perioperatorie, anche in pazienti a rischio elevato, è estremamente basso 1-2% (9)(10).
2.2 Trattamento endovascolare
In tempi più recenti si è andata sviluppando la possibilità di trattare la stenosi carotidea mediante approccio endovascolare.
Alla fine degli anni ’70 ed i primi anni ’80 sono state condotte, tra lo scetticismo della maggioranza dei Chirurghi Vascolari, esperienze pioneristiche di angioplastica della carotide interna.
La prima angioplastica venne eseguita nel 1979 dal radiologo Klaus Mathias su una giovane donna affetta da displasia fibromuscolare (11), mentre il primo stent carotideo fu posizionato nel 1989.
I risultati di allora riportati in Letteratura erano piuttosto scoraggianti con percentuali di complicanze maggiori superiori al 10%, decisamente non confrontabili con gli ottimi risultati immediati ed a distanza raggiungibili con la chirurgia (12).
Con il rapido progredire della esperienza degli operatori ed il miglioramento dei materiali impiegati, la procedura di stenting carotideo (CAS-Carotid Artery Stenting) si è andata comunque diffondendo nella pratica clinica con risultati riportati in letteratura più incoraggianti.
2.3 Tecnica endovascolare
La tecnica endovascolare prevede la puntura percutanea, in anestesia locale, di un’arteria periferica, in genere è preferita da tutti gli Autori l’arteria femorale all’inguine. Nei casi di occlusione delle femorali, può essere utilizzato l’accesso brachiale.
La fase successiva prevede l’incannulazione selettiva della carotide comune con cateteri angiografici, questo consente di ottenere immagini diagnostiche adeguate e l’avanzamento di guide di supporto.
La fase più decisiva per il successo tecnico di una procedura CAS, è costituita dalla possibilità di ottenere l’accesso all’arteria carotide comune con un introduttore lungo o con un catetere guida.
Rappresenta anche una fase rischiosa della procedura in quanto esiste la possibilità di mobilizzazione di frammenti di placca a livello dell’arco aortico che possono embolizzare al cervello, particolarmente in presenza di archi aortici con severe alterazioni ateromasiche. (Fig.1)
FIGURA 1.Accesso all’arteria carotide comune
Una volta incannulata la carotide comune, è possibile l’impiego di un sistema di protezione cerebrale, per poter ridurre il rischio di embolizzazioni, che possono causare complicanze neurologiche periprocedurali,durante la fase di rilascio dello stent.
Esistono diversi sistemi di protezione, il primo sistema, un palloncino da occlusione distale, fu sviluppato ed usato per la prima volta nel 1990 da Theron (13). Attualmente sono utilizzati tre diversi approcci per la protezione cerebrale: due sistemi di protezione distale, quali i palloncini occlusivi distali e filtri e la protezione prossimale con occlusione delle carotidi comune ed esterna (Fig.2).
Filtro distale Pallone distale Sistema di protezione a flusso bloccato e invertito (M.O.M.A.) Sistemi di protezione cerebrale
FIGURA 2 Sistemi di protezione cerebrale
Anche in questo campo, le tecniche si sono evolute. Gli attuali palloncini di protezione cerebrale anche se comunque devono attraversare la lesione stenosante, offrono la possibilità di aspirare all’esterno prima dello svuotamento del palloncino gli eventuali frammenti di placca. I filtri sono al momento i più utilizzati, hanno il vantaggio di non comportare l’arresto del circolo sulla carotide interna. Una interessante alternativa è offerta dai sistemi di protezione prossimale quali il MOMA, Parodi, etc, perché permettono di ottenere una protezione cerebrale prima del passaggio di qualsiasi device attraverso la stenosi. Il sistema è basato sulla inversione di flusso nella carotide interna previa occlusione della carotide comune ed esterna con un sistema di occlusione del flusso a palloncino. Gli svantaggi sono rappresentati dalla intolleranza al clampaggio in 10% dei casi e la necessità di utilizzare introduttori di french più alti (9F anziché 8F).
Eccetto che nel caso di trattamento di restenosi intrastent, attualmente tutte le procedure di angioplastica carotidea prevedono l’impianto elettivo di stent Riguardo all’opportunità di predilatare la lesione con palloncino prima di applicare lo stent non esiste atteggiamento univoco.
Solo in presenza di lesioni molto severe (>90%) o calcifiche che possono far prevedere un difficile
passaggio o una incompleta espansione dello stent, si effettua una predilatazione con palloncini di diametro da 2.0 a 3.5 mm.
In genere si utilizzano stent relativamente lunghi in grado si ricoprire l’intera lesione. La lunghezza degli stent varia dai 30 ai 40 mm. Nella maggioranza dei casi lo stent è posizionato coprendo la biforcazione con l’origine della carotide esterna. Raramente si registrano casi di occlusione della carotide esterna. Nella carotide si usano quasi esclusivamente stent autoespandibili, perché presentano un più basso rischio di deformazione o rottura rispetto agli stent-balloon expandible, durante movimenti bruschi o traumi del collo. Gli stent disponibili in commercio sono in acciaio (Carotid Wall Stent Boston) il vantaggio di questo stent è la sua possibilità di essere riposizionabile quando siamo a metà del rilascio. Esistono inoltre stent di nitinolo largamente impiegati (Precise, Cordis, Acculink X-act Guidant, Vivexx Bard, Cristallo Invatec, etc) che sono caratterizzati da una maggiore forza radiale ed una maggiore adattabilità al tortuosità del vaso e a differenze di calibro tra carotide interna e comune, possono essere cilindrici e conici, questi ultimi da molti preferiti in quanto rispettano maggiormente l’anatomia del vaso. Attualmente non possiamo dire quale disegno e quale materiale di stent offra i risultati a lungo termine migliori, perché non esistono studi comparativi tra i diversi tipi di stent.
Dopo l’impianto dello stent in quasi la totalità dei casi è necessaria una post dilatazione dello stent con palloncino. Questa fase comporta un importante rischio di embolizzazione di materiale e con l’ecodoppler transcranico è stato rilevato il più elevato numero di segnali proprio durante la post- dilatazione (14)(15). Per minimizzare tale rischio, nonostante l’uso di sistemi di protezione cerebrale, sono indicati l’impiego di palloncini di diametro sottodimensionato rispetto al diametro del vaso e pressioni di gonfiaggio non superiori a 10 atmosfere. Risultati angiografici con presenza di stenosi residua fino al 30%, ottenuti senza correre un eccessivo rischio di embolizzazione, garantiscono ottimi risultati clinici ed ecografici sia immediati che a lungo termine (16).
Prima dello stenting carotideo vengono somministrati al paziente 100-325 mg di aspirina e ticlopidina (250 mg due volte die iniziati entrambi almeno tre giorni prima della procedura) o
clopidogrel (75 mg die se iniziato tre giorni prima o 300 mg se somministrato immediatamente prima della procedura). Durante la procedura viene somministrata eparina sodica e.v. 70-100U/kg.
Prima della post dilatazione viene somministrato a tutti i pazienti 1 mg di atropina e.v. per prevenire o attenuare eventuali bradicardie o asistolie. Dopo la procedura si continua terapia con aspirina a tempo indeterminato e ticlopidina o clopidogrel per 1 mese.
2.4 Indicazione all’angioplastica e stent carotideo
Allo stato attuale non esistono criteri univoci di indicazione allo stenting carotideo.
Inizialmente la procedura è stata proposta per il trattamento di pazienti considerati ad “alto rischio”
includendo con questo termine parametri sia anatomici quali l’alto livello della biforcazione carotidea, l’ostruzione della carotide controlaterale, la presenza di tracheotomia, pregressi trattamenti di radioterapia o svuotamento laterocervicale omolaterale, conformazione anatomica del collo “ostile”, paralisi della corda vocale controlaterale, nonché la restenosi carotidea dopo CEA, sia la presenza di alcune comorbilità quali l’infarto miocardio acuto o lo stroke negli ultimi tre mesi, una severa bronco pneumopatia cronica ostruttiva, cardiopatia severa con frazione di eiezione ventricolare sinistra inferiore al 30%, la presenza di scompenso cardiaco, malattia coronarica multivasale, la presenza di angina instabile, insufficienza renale cronica e l’età maggiore di 80 anni (vedi Tab.1)(17).
Alto rischio-medico Alto rischio anatomico Controindicazioni CAS
• Scompenso cardiaco congestizio classe funzionale NYHA III o IV;
• EF ≤ 30%;
• Angina instabile di classe CCS III o IV;
• Test da sforzo cardiaco positivo;
• pO2 ≤ 60 mm Hg ;
• Ossigenoterapia cronica;
• FEV1 ≤ 50% predetto;
• DLco ≤ 50% predetto;
• Creatinina sierica ≥ 3 mg/dl;
• Dialisi;
• Intervento
cardiochirurgico entro 6 settimane;
• Recente IMA (>24 ore e < 4 settimane);
• Severa malattia coronarica e carotidea associate;
• Restenosi post-CEA;
• Collo irradiato;
• Pregressi interventi chirurgici;
• Tracheotomia;
• Immobilità spinale;
• Occlusione carotide controlaterale;
• Lesione carotidea alta;
• Lesioni tandem;
• Lesione carotide comune sotto la clavicola;
• Paralisi del nervo laringeo controlaterale;
• Impossibilità di avere un accesso vascolare sicuro;
• Intolleranza agli antiaggreganti piastrinici;
TABELLA 1.Criteri di inclusione pazienti ad alto rischio CAS e controindicazioni CAS
In una Consensus Statement Conference dell’American Heart Association (AHA) viene evidenziato come lo stenting carotideo è una procedura da riservare a questa tipologia di pazienti (18).
Dalla metà degli anni novanta assistiamo però ad un importante diffondersi della metodica e da indicazioni inizialmente restrittive si è passati ad un’applicazione elettiva per quasi tutti i pazienti in cui vi è indicazione alla tea chirurgica (19).
I vantaggi della procedura di stenting carotideo più appetibili sono da ricercarsi nella minore invasività percepita dal paziente nei termini di poter evitare l’anestesia generale (nei casi in cui sia
richiesta), l’assenza di incisione sul collo, nonché il rischio di danni dei nervi cranici e dei danni cutanei correlati alla incisione chirurgica, la degenza più breve.
Tuttavia vi è una certa difficoltà a proporre lo stenting delle carotidi come alternativa all’endoarteriectomia, poiché non è stato del tutto chiarito il rischio di complicanze ischemiche cerebrali periprocedurali e la percentuale di restenosi dello stent a distanza.
Il rischio di embolizzazione periprocedura è il più grave limite della PTA/stent nonostante che il miglioramento dei materiale e l’utilizzo dei sistemi di protezione abbiamo contribuito ad una sua riduzione.
Molti dati ci vengono dai registri condotti sia negli Stati Uniti che in Europa per ottenere l’approvazione della CAS della Food and Drug Administration e/o Conformità Europee (CE Europe). Gli end points primari considerati sono stati la percentuale globale di infarto del miocardio, stroke e/o morte a 30 giorni, in termini di efficacia l’incidenza di stroke ipsilaterale ad 1 anno. Questi registri non includono un gruppo di controllo (vedi Tab.2)(20).
Registry N (% symptomatic) Combined MI/ stroke/ Death rate (%)
30 d 1 y
BEACH 480 (25.3) 5,8 * (1.0/4.4/1.5) 9,1# (1.1/7.0/3.2)
ARCHeR 581 (23.8) 8.3* (2.4/5.5/2.1) 9,6* (0/1.3/0)
CABERNET 454 3.8# 11.5#
CAPTURE 3,500 (13,8) 5,7* (.9/4.8/1.8) NA
CREATE 543 (17.4) 6.2* (1.0/4.5/1.9) NA
MAVerIC 498 5.3# NA
SECuRITY 398 (21) 8.5# (.7/6.9/.9) NA
CaRESS 143 (31) 2.1* (0/2.1/0) 10 (1.7/5.5/6.3)
CREST 749 (30,7) 4.4* (0/4.0/.8) NA
MO.MA 157 (19,7) 5.7*(0/5.1/.6) NA
PRIAMUS 416 (63,5) 4.6* (0/4.1/5) NA
TABELLA 2 Carotid artery stent registries ;
ARCHeR= Acculink for Revascularozation of Carotids in High-Risk Patients; CABERNET= Carotid Artery Revascularization Using Boston Sci EPI Filterwire EX/EZ and EndoTex NexStent; CAPTURE = Carotid Acculink/Accunet Postapproval Trial to Uncover Rare Events; CaRESS = Carotid Revascularization Using Endoarterectomy or Stenting Systems; CREATE = Carotid Revascularization with ev3 Arterial Technology Evaluation; MI = myocardial infarction; MAVerIC = Endarterectomy Versus Angioplasty in Patients with Severe Symptomatic Carotid Stenosis; MO.MA= Multicenter Registry to Assess the Safety and Efficacy of the MO.MA Cerebral Protection Device During Carotid Stenting; NA=
not available; PRIAMUS= Proximal Flow Blockage Cerebral protection During Carotid Stenting;
SECuRITY = Registry Study to Evaluate the NeuroShield Bare Wire Cerebral Protection System and X-act Stent in Patients at High-Risk for Carotid Endarterectomy.
*Data available from publications in peer-reviewed journals.
#Data from: www.strokecenter.org/trials or www.cms.hhs.gov/med.
L’incidenza della complicanze (IMA, morte, stroke) a 30 giorni varia tra il 2,3% all’8,3%. Nel BEACH trial è riportata una incidenza totale di complicanze del 7,9% nei pazienti sintomatici (mortalità, 0.1%, stroke 7,4% ed IMA 1,1%) e del 5,0% nei pazienti asintomatici (mortalità 1,6%, stroke 3,4% ed infarto del miocardio 0,7%).
Successivamente sono stati condotti diversi trial randomizzati che hanno messo a confronto la CAS con la CEA (vedi Tab. 3 ).
Trial n Patients Primary end point
Results (%)
Leicester 17 Low-risk
symptomatic
30-d stroke and/or death
CAS 70 CEA 0
Wallstent 219 Low-risk
symptomatic
1-y stroke and/
or death
CAS 10.4 CEA 4.4
SAPPHIRE 334 High-risk
(a)symptomatic
30-d MI,
stroke, and/or death (1-y stroke or death)
CAS 12.2 CEA 20.1
Kentucky 1 104 Low-risk
symptomatic 30-d stroke
and/or death CAS 1.8 CEA 1.9
Kentucky 2 84 Low-risk
asymptomatic
30-d stroke and/or death
CAS 0 CEA 0
CAVATAS 504 Low-risk
(a)symptomatic
30-d stroke and/or death (3- y stroke)
CAS 10.0 CEA 9.9
SPACE 1,183 Low-risk
symptomatic 30-d stroke
and/or death CAS 6.8 CEA 6.3
EVA-3S 527 Low-risk
symptomatic
30-d stroke and/or death (4- y stroke)
CAS 9.6 CEA 3.9
CREST 2,500 Low-risk
(a)symptomatic
30-d MI,
stroke, and/or death (4-y stroke)
Active enrollment
ICSS 1,500 Low-risk
symptomatic
30-d MI,
stroke, and/or death (3-y stroke)
Active enrollment
ACT 1,540 Low-risk
asymptomatic 30-d MI,
stroke, and/or death (1-y stroke)
Active enrollment
ACST 5,000 Any risk
asymptomatic
30-d MI,
stroke, and/or death (1-y stroke)
Active enrollment
TABELLA 3 Randomized trials of CAS versus CEA
ACT = Asymptomatic Carotid Stenosis Versus Endarterectomy Trial; CAS = Carotid Artery Stenting;
CAVATAS = Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study; CEA = Carotid Endarterectomy; ICSS = International Carotid Stenting Study; MI = Myocardial Infarction.
Il Leicester Study fu il primo studio randomizzato eseguito in un solo centro che ha confrontato le due metodiche di trattamento. Il trial arruolò pazienti sintomatici a basso rischio con stenosi carotidee maggiori del 70%. Il trial fu interrotto precocemente dopo l’arruolamento di soli 17
pazienti: il 70% di quelli arruolati nel braccio CAS avevano riportato complicanze neurologiche, mentre nessun evento fu riportato nei pazienti chirurgici.
Il CAVATAS (The Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study) ha valutato 504 pazienti, sintomatici ed asintomatici con stenosi di grado elevato, sottoposti a stenting carotideo senza sistema di protezione cerebrale o a endoarterectomia, riscontrando una incidenza stroke e morte, a 30 giorni e a lungo termine, pressoché sovrapponibili. La CAS, rispetto alla CEA ha però una minor incidenza di lesioni dei nervi cranici (assente vs 8,7%). L’outcome clinico a tre anni è sovrapponibile ma con una maggiore incidenza di restenosi marcata al follow-up ad un anno per la CAS rispetto alla CEA (14% vs 4%).
Tali risultati non risultarono conformi agli standard richiesti dalla American Heart Association (AHA), va comunque considerato, per quanto riguarda la elevata incidenza di restenosi, che soltanto il 26% dei pazienti era stato trattato con lo stent.
Il Kentucky Trial confrontò CAS e CEA, pubblicò i suoi dati nel 2001 e 2004 ed incluse 104 pazienti sintomatici e 84 asintomatici in due fasi successive. Entrambi gli studi riportarono un tasso di complicanze basso (CAS 1,8% vs CEA 1,9% nei sintomatici) nessuna complicanza negli asintomatici.
Questo Trial fu il primo a mettere in evidenza risultati similari tra la CAS e la CEA anche se fu non ritenuto comunque significativo per l’esiguo numero di pazienti trattati.
Il SAPPHIRE trial (Stenting and Angioplasty with Protection in Patients ad High Risk for Endarterectomy) ha valutato un gruppo di 747 pazienti considerati ad “alto rischio chirurgico”, con stenosi asintomatiche di grado elevato (superiori all’80%) o sintomatiche (superiori al 50%), sottoposti a stenting carotideo con sistema di protezione cerebrale o a endoarterectomia (21).
L’ipotesi di lavoro era dimostrare la non inferiorità della CAS nei confronti della CEA.
I risultati riportati furono di superiorità della CAS nei confronti della CEA con una incidenza cumulativa di infarto del miocardio, stroke e morte a 30 giorni di 4,8% per la CAS versus 9,8%
nella CEA. Anche i risultati ad 1 anno erano a favore della CAS: 12,2% versus 20,1% dei pazienti trattati con la chirurgia.
Risultati invece sostanzialmente sovrapponibili sono stati ottenuti dopo un’analisi dei soli dati riguardanti la mortalità e lo stroke (CAS 5,5%Vs 8,4% CEA, p=0,4) senza includere l’infarto del miocardio.
Questo studio, anche se considerato un riferimento dagli Autori che difendono la CAS, è stato oggetto di numerose critiche per alcuni bias: nel reclutamento dei pazienti (la maggior parte erano asintomatici), nella selezione dei chirurghi che parteciparono al trial (richiesto un numero di soli 30 interventi di CEA all’anno), nella valutazione dell’incidenza dell’IMA (la maggior parte erano lesioni ischemiche non Q, identificati esclusivamente con parametri di laboratorio).
Inoltre l’esame separato dei dati riguardanti i pazienti asintomatici, pur riportando un maggior beneficio della CAS sia a 30 giorni che ad 1 anno, (incidenza di complicanze ictus/IMA/morte rispettivamente 5,4% e 9,9% nella CAS e 10,2% e 21,5% nella CEA) evidenzia un rischio superiore rispetto agli standard suggeriti da una Cochrane review in cui il rischio perioperatorio nei pazienti asintomatici deve essere del 3% per assicurare un beneficio. Anzi, nei pazienti ad alto rischio chirurgico, con presenza di varie comorbilità, è incerta la indicazione a qualsiasi trattamento (22).
Il CREST, ancora in corso (Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stent Trial), è un trial multicentrico prospettico randomizzato che mette a confronto CEA e CAS in pazienti sintomatici e asintomatici ad alto rischio (ICA ≥ 50% per i sintomatici e 70% ≥ per gli asintomatici) ed ha evidenziato, dopo analisi dei dati attualmente disponibili, come non vi sia superiorità della CAS rispetto alla CEA in termini di complicanze globali (stroke, morte).
In un recente articolo (23), alcuni Autori, hanno condotto una metanalisi su diversi studi clinici (Eva-3S, Space, Caress, Sapphire, Brooks, Maydon, Cavatas, Wallstent, Naylor) per confrontare CAS e CEA valutandone sicurezza ed efficacia.
Tale studio ha mostrato che lo stenting carotideo è associato ad un rischio di stroke/morte a 30 giorni più elevato rispetto al trattamento chirurgico e non è comprovata la sua indicazione in pazienti ad elevato rischio chirurgico, soprattutto se asintomatici.
Conclude sottolineando la necessità di ulteriori studi a supporto della eventuale scelta al trattamento endovascolare della stenosi carotidea.
Recentemente sono stati pubblicati i risultati di due studi randomizzati l’EVA-3S (Endarterectomy Versus Stenting in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis) (24) e lo SPACE trial (Stent-Protected Angioplasty versus Carotid Endarterectomy) (25). Entrambi includevano pazienti sintomatici e si proponevano almeno di dimostrare la non inferiorità della CAS rispetto alla CEA:
il primo condotto in Francia il secondo in Germania sono stati interrotti precocemente.
L’EVA-3S iniziato nel 2001 è stato interrotto nel 2005 dopo che 527 pazienti erano stati randomizzati degli 872 previsti, perché l’incidenza di stroke e morte a 30 giorni era nettamente a favore della chirurgia (3,9% vs 9,6%) nonostante l’utilizzo del sistema di protezione cerebrale non impiegato in una prima fase dello studio.
Lo studio SPACE prevedeva di arruolare 1900 pazienti, ma è stato interrotto dopo la randomizzazione di 1183 pazienti per carenza di risorse economiche.
Fino a quel momento l’analisi dei dati non aveva consentito di dimostrare statisticamente la non inferiorità dello stenting nei confronti della CEA, avendo fornito un tasso di stroke e morte a 30 giorni nei pazienti sottoposti a CAS di 6,84 vs 6,34% CEA.
Al momento non vi sono evidenze che la CAS offra le stesse garanzie nella prevenzione dell’ictus se confrontato con la CEA che rimane il gold standard di trattamento.
Dai risultati scientifici riportati in letteratura, emerge che fino a quando non siano disponibili i risultati di ulteriori trials randomizzati (26), l’entusiasmo per la Tecnica endovascolare dovrebbe essere mitigato dalla conoscenza del fatto che l’intervento chirurgico è una terapia che dimostra tutt’oggi una grande evidenza di efficacia.
Per quanto riguarda poi l’aspetto economico, dai risultati di alcuni lavori scientifici raccolti in Letteratura nel corso dell’ultimo decennio (vedi Tab.4) (27)(28)(29)(30) è possibile verificare da un lato la netta differenza tra il costo economico riferibile alla CEA rispetto a quello della più dispendiosa CAS, ma anche la sensibile riduzione che i costi delle stesse procedure hanno subito nel corso degli anni, espressione questa dei miglioramenti tecnici introdotti sia nella procedura, sia nella produzione dei materiali (stent).
Autore/ Anno Origine Interventi
(#pazienti) Oggetto Conclusioni
Jordan 1998 Singolo centro CEA (130) vs PTA (109)
Costi ospedalieri PTA costi più alti
Brooks 2001 Singolo centro CEA (51) vs CAS (53)
Costi ospedalieri e follow-up (2 anni)
CAS costi lievemente più alti
Gray 2002 Singolo centro CEA (136) vs CAS (136)
Costi ospedalieri e follow-up (2 anni)
CEA costi più alti
Kilaru 2003 Singolo centro + letteratura
CEA (447) vs Letteratura
Costi ospedalieri e follow-up
CAS costi più alti
Ecker 2004 Singolo centro CEA (391) vs CAS (46)
Costi ospedalieri Nessuna siperiorità di costi per nessuna procedura Park 2006 Singolo centro CEA (48) vs
CAS (46)
Costi ospedalieri CAS costi più alti
Pawaskar 2007 Singolo centro CEA (31) vs
CAS (31) Costi ospedalieri CAS costi più alti
Wolf 2007 Singolo centro CEA (30) vs CAS (30)
Costi ospedalieri CAS costi più alti
TABELLA 4. Studi osservazionali che comparano i costi della angioplastica carotidea (e stenting) con l’endoarteriectomia carotidea
Inoltre è possibile osservare, così come riportato in uno studio europeo (W.A.Gray ecoll 2000) (31), che attualmente i costi diretti delle due procedure risultano non più così distanti, a differenza di quanto accadeva in passato (CAS:5.409 $, CEA:3.4175$) ed è pertanto auspicabile che nel corso dei prossimi anni questa differenza di costo possa essere ulteriormente ridotta.
