Allegato 1/A Domanda di partecipazione.
Spett.le INAIL Direzione regionale Toscana Via Bufalini, 7 50122 Firenze
OGGETTO: procedura negoziata di cui all'articolo 36, comma 2 lett. b) del Codice dei contratti pubblici, per l'affidamento dei lavori di manutenzione straordinaria per l'installazione di impianto di climatizzazione nel centro medico legale della Sede provinciale Inail di Siena, Viale Tozzi n. 7
IL SOTTOSCRITTO____________________________________________________
TITOLARE/LEGALE RAPPRESENTANTE DELLA DITTA _________________________
CODICE FISCALE___________________PARTITA IVA ________________________
SEDE LEGALE ______________________ VIA______________________________
TELEFONO_____________________________FAX__________________________
PEC ___________________________ EMAIL_______________________________
CHIEDE
di partecipare alla procedura negoziata di cui all'articolo 36, comma 2 lett. b) del decreto legislativo 50/2016, per l'affidamento dei lavori di manutenzione straordinaria per l'installazione di impianto di climatizzazione nel centro medico legale della Sede provinciale Inail di Siena, Viale Tozzi n. 7, indetta da codesta Direzione Regionale.
A tal fine, inoltre, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, richiamate dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000
DICHIARA
1) di essere in possesso dei requisiti di ordine generale, ovvero inesistenza delle cause di esclusione per la stipula di contratti con le amministrazioni pubbliche di cui all’art. 80 del Decreto legislativo 50/2016;
2) di essere in possesso dei requisiti di qualificazione richiesti per la esecuzione dei lavori in oggetto, ovvero: ……….
3) di essere tuttora in possesso dei requisiti in base ai quali l’operatore economico è stato inserito negli elenchi appositamente costituiti dalla stazione appaltante a seguito di avviso pubblico.
Il trattamento dei dati inviati dai soggetti interessati si svolgerà conformemente alle disposizioni contenute nel D.Lgs 196/2003 e s.m.i. per finalità unicamente connesse alla procedura negoziata in oggetto. Titolare del trattamento dei dati personali è l’INAIL, Direzione Regionale per la Toscana, via Maurizio Bufalini 7, Firenze.
Data________________________
FIRMA_____________________
Allegare documento di identità.
