Codice del modulo/0 Nome dell'UO destinataria del modulo
AL COMUNE DI TREVIGLIO UFFICIO SERVIZI SOCIALI
Piazza Manara, 1 TREVIGLIO
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Il sottoscritto
Cognome Nome Codice Fiscale
Data di nascita Sesso (M/F) Cittadinanza Luogo di nascita
Residenza
Comune Indirizzo Civico CAP Provincia
Stato Civile Telefono E-mail ( Posta elettronica ordinaria) E-mail PEC (domicilio digitale)
CHIEDE DI BENEFICIARE DEL FONDO SOCIALE UTENZE DOMESTICHE ANNO 2015
A tal fine
Valendosi della facoltà prevista dall’art. 47 del Decreto del Presidente della Repubblica 28/12/2000, n. 445, consapevole che le Amministrazioni Pubbliche sono tenute a controllare la veridicità delle autocertificazioni incluse nella domanda e delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del Decreto del Presidente della Repubblica 28/12/2000, n. 445 e dall’articolo 483 del Codice Penale nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità in atti;
DICHIARA
COMPOSIZIONE NUCLEO FAMIGLIARE
Cognome Nome Data di nascita Codice fiscale In qualità di (*)
REDDITO ISEE ordinario
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1I dati acquisiti saranno trattati in conformità alla normativa sulla Privacy (D. Lgs. 196 del 2003). Per informazioni fare riferimento al sito istituzionale.
F
-
Dati I.S.E.E. ordinario
Valore I.S.E.E. ordinario Data rilascio Data fine validità
dichiara inoltre che non è stata depositata in Comune l'attestazione relativa all'Indicatore della Situazione Economica Equivalente (I.S.E.E. ordinario) rilasciata dopo il 01/01/2015
dichiara inoltre che è già stata depositata in Comune l'attestazione relativa all'Indicatore della Situazione Economica Equivalente (I.S.E.E. ordinario) rilasciata dopo il 01/01/2015
Servizio o ufficio comunale al quale sono già stati depositati I.S.E.E. ordinario
DICHIARA INOLTRE
DI AVER EFFETTUATO NELL'ANNO 2014 I SEGUENTI PAGAMENTI
per la fornitura di elettricità, gas ed acqua, riferiti alla propria abitazione di residenza, in allegato debitamente documentati:
Tipologia Utenza Domestica Importo Data pagamento
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(terreni, fabbricati, fabbricati rurali) GLYHUVL GDOO¶LPPRELOH DGLELWR DG DELWD]LRQH SULQFLSDOH FRPSUHQVLYD GL XQXQLFD
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Acqua autonoma Acqua centralizzata Energia elettrica Riscaldamento autonomo Riscaldamento centralizzato -
-
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DICHIARA INOLTRE
Di essere a conoscenza delle modalità di liquidazione del contributo stabilite nel bando:
“qualora il beneficiario del contributo (o altro componente il nucleo famigliare anagrafico) abbia morosità sul pagamento di servizi o tasse comunali quali: asili nido, mensa scolastica, trasporto scolastico, locazione erp, tassa rifiuti (tarsu-tares-tari), tributo sui servizi indivisibili (tasi), servizi sociali a domanda individuale (sad, pasti, telesoccorso, trasporto soc. agevolato, compartecipazioni rette) il contributo, di cui al presente bando, sarà quietanzato a concorrenza di tali spese.
L’Ente procederà ad imputare il contributo a copertura delle morosità e spese in ordine decrescente delle stesse e sino a concorrenza dell’importo del contributo. Eventuali eccedenze del contributo rispetto alle spese da sanare, saranno riconosciute all’interessato. La liquidazione del beneficio è subordinata all’esito dei controlli effettuati dall’ufficio competente in merito alla veridicità delle autocertificazioni incluse nella domanda”.
Di avere le seguenti morosità verso l’Ente:
SERVIZIO- TASSA
IMPORTO PERIODO DI RIFERIMENTO
MODALITÀ DI RISCOSSIONE DEL CONTRIBUTO
In caso di accoglimento della presente istanza, e di eccedenza del contributo rispetto a eventuali morosità esistenti verso l’Ente, il sottoscritto :
Elenco degli allegati
(barrare tutti gli allegati richiesti in fase di presentazione della pratica ed elencati sul portale)
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Bilancio consuntivo delle spese condominiali per il periodo dal 01/01/2014 al 31/12/2014 da cui sia possibile evincere l’importo di competenza dell’interessato per l’acqua e per il gas 2014 (per coloro che sono impossibilitati ad allegare attestazione del proprietario dell’alloggio e/o dall’amministratore condominiale) )RWRFRSLDGRFXPHQWRDWWHVWDQWHFRGLFH,%$1HGLQWHVWDWDULRFRQWRFRUUHQWHVXFXLqULFKLHVWROHYHQWXDOHDFFUHGLWR
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Luogo Data Il Richiedente
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Cognome Nome Codice Fiscale Codice IBAN
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Cognome Nome Codice Fiscale
Residenza
Comune Indirizzo Civico/Esponente CAP Provincia
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