Epidemiologia Trauma Cranico
Dr. Enrico Galizio*
Sembrerebbe impossibile, ma in realtà dati epidemiologici certi, o anche grossolanamente approssimativi sull’entità, quantità e severità dei traumi cranici in Italia non esistono a livello di informazione generale a disposizione di chiunque voglia effettuare delle ricerche epidemiologiche, per cui bisogna saltellare di qua e di là ed affidarsi a singoli Enti, ancorché strutturali, a livello nazionale, per cercare di avere un quadro uniforme dell’entità dei traumi cranici di qualsivoglia origine in Italia, stante che vi sono a disposizione prevalentemente statistiche settoriali.
Evidentemente di fronte alle mie stesse difficoltà e perplessità si erano già trovati i relatori del Congresso Nazionale SIMLA svoltosi nel 1997 ed organizzato dal Prof. Baima Bollone, che verteva esclusivamente sul trauma cranico, diagnostica e valutazione medico legale.
Una delle fonti principali che fornisce con, a mio parere, degli ottimi lavori dei dati molto particolareggiati è l’INAIL, quindi gli unici di certezza e di proiezione che abbiamo riguardano gli infortuni sul lavoro, su cui vi tedierò fra pochi minuti.
L’altra fonte, direi quasi certamente la principale nella genesi dei traumi cranici, è quella legata agli incidenti del traffico, e per darvi un’idea approssimativa di ciò vi fornirò alcuni spunti.
Per fornirvi delle cifre illuminanti in merito alla consistenza delle lesioni da traffico:
a) nel 1975 parco macchine quasi 21 milioni di veicoli, 163.000 incidenti circa, 10.272 morti nell’immediatezza;
b) nel 1985 parco macchine 30 milioni circa, 157.000 incidenti, 7.700 morti;
c) nell’anno 1990, 36 milioni di veicoli circolanti, 7.151 morti nell’immediatezza e nell’arco di 7 giorni i morti purtroppo a 9.072 per cui anche le cifre dei deceduti prima indicati devono essere maggiorate del 10%.
d) nel 1997 quasi 177.000 incidenti, quasi 6.000 morti complessivi e ben 252.751 feriti.
Vi è stato quindi, di fronte a un incremento delle auto/moto circolanti, una riduzione progressiva e costante del numero dei morti, che comunque negli ultimi 25 anni è stato nelle nostre strade di circa 200.000 e all’incirca altrettanti traumatizzati cranici dalla lieve alla media, alla grave entità.
Causa di questa riduzione dei morti e quindi indirettamente dell’aumentare dei sopravvissuti con lesioni sono stati essenzialmente le migliorate caratteristiche strutturali dei veicoli, auto via via più sicure, maggior rapidità e professionalità nei primi soccorsi, miglioramento delle tecniche neuro chirurgiche. Come curiosità per quanto riguarda per esempio l’annoso problema dei morti del sabato sera, il fenomeno era già sentito nel 1991, tant’è che la percentuale dei morti in quelle ore già allora era più del doppio della media annuale e l’80% coinvolgeva giovani fra i 18 e 24 anni.
Si ricordino i dati dell’anno 1997, cioè 6.000 morti e 250.000 feriti in incidenti del traffico …..
sembra di sentire un bollettino di guerra o di catastrofe naturale, e tali cifre si avvicinano e alle volte superano le grandi tragedie naturali, tipo eruzioni vulcaniche o le microguerre che di tanto in tanto sono riportate con così tanta enfasi sui maggiori quotidiani nazionali.
E ricordiamo comunque che l’Italia in Europa, rapportando abitanti a parco circolante e alla rete stradale, è neanche fra le prime; è, per fortuna, al 6° posto di questa infelice classifica dei decessi e dei feriti.
Per avere dei dai certi sulle cause di morte per trauma cranico in Italia forniti dall’ISTAT, si deve giungere all’anno 1989, e abbiamo in questo caso sotto i 40 morti complessivamente per i traumi cranici, che furono 1.317 (in tutti gli ambiti: traumi stradali, lavorativi, etc), con una
* Medico Legale, Consulente Centrale Axa, Torino
TAGETE 4 - 2000 1
Tagete n. 4-2000 Ed. Acomep
percentuale di quasi 4 a 1 tra maschi e femmine, con una fascia media di età, in ambo i sessi, preponderante fra i 15 e 25 anni.
Per dare l’idea dell’entità e severità di infortuni sul lavoro che accadono in Italia esporrò dei flash su alcuni anni di attività lavorativa, con dati desunti dalle pubblicazioni annuali precisissime ed ampiamente esaustive fornite dall’INAIL, e in questo caso avute per la gentilissima collaborazione fornita dal Dr. Malavenda, medico responsabile INAIL per il Piemonte.
Questi flash rendono partecipi dell’impressionante massa di traumi sul lavoro inerenti il cranio e l’encefalo che provocano lesioni mortali, o comunque lesioni che frequentemente provocano disabilità di grado apprezzabile. I dati non sono certamente completi, perché per quanto riguarda l’INAIL mancano le corrispettive voci anno per anno dei settori di cui non ci siamo occupati, ma voler fornire i dati completi INAIL, per esempio dal 1990 al 1997, in tutti i suoi ambiti e aspetti, sarebbe stato richiedere troppo alla vostra attenzione, anche perché comunque i dati sopra riportati sono stati semplificati perché l’INAIL in tutte le pubblicazioni di statistica svolge un lavoro accuratissimo, proiettando il numero di incidenti per esempio riferiti alla regione corporea, al sesso, alle varie regioni italiane, all’ora di accadimento e alla stagionalità degli incidenti, e in più fornendo di tutti questi traumi il tipo di attività lavorativa e spesso anche i sottotipi di attività lavorativa.
Quindi direi che i dati che ho fornito danno, spero, comunque netta la sensazione di quanto sia grave il problema già solo dei traumi cranici lavorativi che accadono in Italia annualmente.
Un lavoro recentissimo della Neurochirurgia del CTO di Torino, che è una delle 5 del Piemonte e direi grosso modo da sola raccoglie all’incirca un 50% degli accessi alle Neurochirurgie Piemontesi, mostra dei dati impressionanti per quanto riguarda gli stati di coma apallico, le gravi disabilità, anche perché questi numeri dobbiamo ricordarci di raddoppiarli, e riguardano solamente il Piemonte e la Valle D’Aosta.
Sempre per fornire dei numeri interessanti di situazioni particolari, ma che possono essere proiettate in generale, nel Congresso SIMLA del 1997 vi era un lavoro che riguardava i traumi cranio encefalici visitati all’Ospedale militare di Torino negli anni 1995 - 1996: 269 furono per militari di leva, 265 di carriera, la stragrande parte di questi due dati da riferirsi a incidenti stradali, complessivamente quasi l’80%. Di questi 269 di leva, 20 furono riformati per la gravità delle lesioni, gli altri declassati, solo 70 idonei, per quelli di carriera, cioè 265, 3 furono giudicati idonei.
Per darvi l’idea comunque dell’incidenza della percentuale dei traumi cranici in senso lato per popolazione mi riconduco a un lavoro importante del 1984 svolto sul territorio degli Stati Uniti d’America con riferimento a 7 Centri di alta Neurochirurgia, che dava approssimativamente, su una popolazione di allora di 235 milioni di abitanti, un’incidenza di circa 200 traumi cranici di qualsivoglia origine per 100.000 abitanti.
Orbene, in questo lavoro americano viene calcolato che i traumi cranici in quell’anno furono grosso modo 470.000; di questi circa 70.000 non giunsero in vita in ospedale e dei 400.000 residui, 320.000 con traumi cranici definibili di lievissima-lieve entità, circa 40.000 di media entità e gli ultimi 40.000 di severa entità.
Su questi valori furono usate due metodologie di calcolo matematico-epidemioloico, per cui emergeva che, nell’interpretazione più favorevole, circa 31 casi su 10.000 avevano riportato severi insulti cerebrali con medio-gravi disabilità; nell’interpretazione più sfavorevole erano invece 42 su 100.000: tradotto in “soldini”, nel primo caso circa 74.000 nuovi disabili, nel secondo caso poco oltre 98.000 nuovi disabili per anno.
E ricordando che per disabile ci riferiamo anche a persone autosufficienti ma con lievi deficit cognitivi o associativi, non necessariamente dobbiamo riferirci sempre ai gravi disabili non autosufficienti; ma comunque queste cifre devono far riflettere, come fanno riflettere le cifre statistiche riportate dal CTO, per cui in 5 anni (1995-1999) 35 casi di sindrome apallica con stato vegetativo, 45 di grave disabilità, 97 di moderata disabilità, senza dimenticare i 171 morti (e quindi con una stretta vicinanza fra morti e comunque disabili).
Il CTO è una delle 5 Neuroghirurgie piemontesi, anche se forse non la principale, ed è una delle tante Neurochirurgie italiane, di cui ce ne sono alcune strutturalmente ben più grandi e importanti.
TAGETE 4 - 2000 2
Tagete n. 4-2000 Ed. Acomep
Per fornirvi comunque un’idea di come altri Paesi ben più pragmatici del nostro cerchino di affrontare queste problematiche importanti, riporto in sintesi un recentissimo lavoro del 1999 uscito sulla American Accademy di Pediatria in merito all’epidemiologia e prevenzione degli incidenti del traffico nei bambini e adolescenti. Questo lavoro è stato effettuato nel territorio di New York sfruttando i dati di 13 anni (1983-1995) dell’Ospedale di Harem, mettendo in raffronto 5 anni (1083-88) in cui non si svolge alcuna prevenzione e 1988-95, in cui si svolgeva il programma di educazione alla sicurezza del traffico effettuato sia a scuola sia in classe, adattate usufruendo anche di performances teatrali nell’ambiente della comunità per educare bambini e genitori oltre a costruzioni di parchi gioco, espansione aree senza traffico per bambini, forniture di caschi leggeri per bambini in bicicletta, ricreazioni di attività artistiche riconducenti a situazioni che potevano essere reali nel traffico. Nel periodo 1983-88 il tasso di percentuale di gravi infortuni da traffico in ragazzi sotto i 17 anni fu di 147,2 su 100.000, di cui il 2% di questi furono letali; gli infortuni dei pedoni corrispondevano a 127,2, bambini ragazzi ciclisti 37,4, ciclomotori 25,5; per l’età di incidenza: pedoni principalmente fra i 6 e 10 anni, ciclisti 9-15 anni, ciclomotori 12-16 anni.
Orbene, dopo questi intensi anni di programma prevenzione infortuni l’incidenza media degli infortuni per traffico in questi ragazzi calò fino al 36%, pur tenendo conto che comunque una parte di questi infortuni, soprattutto pedoni e ciclisti, non si sarebbe ugualmente verificata stante che anche negli Stati Uniti sempre meno bambini giocano e si muovono per le strade, dato l’imperante sopravanzare dei mezzi di locomozione.
Direi che il mio compito è terminato ed era quello di ricordarci l’importanza di questi numeri, che si riflettono comunque sia in costi sociali impressionanti sia in tragedie familiari ancor più impressionanti per quelli colpiti dai gravi o gravissimi traumi cranici e dai parenti che ne soffrono giornalmente il pesantissimo impatto emotivo. Con stati misti e alternati di amore al ricordo del bambino, padre o madre che furono quelle forme vegetative immobili nel letto, nel contempo odio verso questi residui simulacri, che continuano a vivere, precludendo una fine alla sofferenza dei parenti e grandi sensi di colpa, per gli stessi, nel ricordo per le cose fatte, non fatte, per le parole dette e non dette, ma comunque ormai diventate del tutto inutili di fronte a queste povere reliquie che di umano hanno ben poco.
Tutto ciò a fronte alla generale scarsità di strutture ospedaliere o paraospedaliere adatte alla riabilitazione e quelle poche con liste di attesa sempre più lunghe, con Comuni, Province e Regioni spesso disinteressate a questo malato scomodo: mi riferisco per esempio alla sindrome apallica o alle varie entità di demenza post-traumatica, senza dimenticare le tetraplegie che hanno il solo grande torto di non rendere assolutamente nulla o ben poco comunque a livello politico, perché non fanno sufficiente audience, per cui queste problematiche sono vissute purtroppo, tranne rari casi locali di isole felici, con distacco, indifferenza e spesso addirittura con fastidio, stante gli altissimi costi per l’assistenza e/o sorveglianza.
Queste problematiche invece, sia di vista vissuta nel senso di conoscenza diretta, sia anche come problema cognitivo, interpretativo e valutativo, sono e devono essere ben presenti per tutti quelli che si occupano, come noi qui presenti, di problematiche assicurative nell’ambito del danno alla persona.
TAGETE 4 - 2000 3
Tagete n. 4-2000 Ed. Acomep
