Application Form DOMOTICA
La tua startup /il tuo progetto in breve:
DATI DEL REFERENTE DI PROGETTO
__________________________________________________________
_
(Cognome)
__________________________________________________________
(Nome)
TELEFONO/CELLULARE
_____________________________________
____________________________________________________
SITO WEB
_________________________________________________
CONTATTO
PRIMARIO________________________________________
INDIRIZZO
__________________________________________________
LOCALITA’/FRAZIONE
_______________________________________
CITTA’
_____________________________________________________
CAP
_______________________________________________________
NAZIONE
___________________________________________________
PROVINCIA
__________________________________________________
STATO
______________________________________________________
COME SI CHIAMA LA TUA STARTUP/IL TUO PROGETTO:
SEI UNA STARTUP INNOVATIVA? ⃞ SI ⃞ NO
SE SI, ISCRITTA AL REGISTRO DELLE STARTUP INNOVATIVE DI _____________________________________
DATA DI REGISTRAZIONE DEL ___/____/____
DESCRIVI LA TUA STARTUP/PROGETTO (MAX 1500 CARATTERI): (per convincerci che sei il migliore investimento per i tuoi clienti e per i nostri tutor e mentor puoi anche utilizzare video, presentazioni, prodotti o altro mezzo che riterrai opportuno):
DESCRIVI LE COMPETENZE DI TUTTO IL TEAM CHE PARTECIPA ALLA
STARTUP/PROGETTO, INSERENDO ANCHE PRECEDENTI ESPERIENZE E PROFILI SOCIAL:
DESCRIVI COME È COMPOSTO IL TUO TEAM:
totale componenti team ____________
nome/cognome ______________data di nascita _______titolo di studio________ ruolo
nome/cognome ______________data di nascita _______titolo di studio_________ ruolo
nome/cognome ______________data di nascita _______titolo di studio_________ ruolo
DESCRIVI IL TUO PRODOTTO/SERVIZIO E GLI ELEMENTI D’INNOVAZIONE (MAX 1500 CARATTERI):
SI TRATTA DI :
innovazione di prodotto innovazione di processo nuovi materiali
nuove tecnologie
altro (specificare) ………..
SEI IN POSSESSO O DOVRAI ACQUISIRE BREVETTI E/O LICENZE E/O NUOVE TECNOLOGIE?
Si No
Brevetto Proprio registrato In fase di registrazione In sviluppo
HAI GIA’ COLLABORAZIONE ATTIVE CON:
Enti di ricerca università Altre imprese Altri sogget
DESCRIVI (SE CI SONO) CHE TIPO DI COLLABORAZIONI STAI CERCANDO:
DESCRIVI (SE CI SONO) I TUOI “EARLY ADOPTER” E SE HAI GIÀ GENERATO RICAVI:
DESCRIVI IN CHE FASE DI SVILUPPO E’ IL TUO PROGETTO/STARTUP (1500 CARATTERI):
(hai gia’ individuato il tuo target di riferimento, mercato, clienti, concorrenti, fatturato)
Quali sono, secondo te, sono gli investimenti indispensabili per avviare la tua atvità?
Macchinari e attrezzature di produzione
Impianti Automezzi Arredi
Attrezzature informatiche Software
Brevet/Licenze Spese per la ricerca e sviluppo
Altro (specificare):
QUALE E’ SECONDO TE IL FABBISOGNO FINANZIARIO DI CUI HAI BISOGNO?
DESCRIVI GLI OBIETTIVI DI SVILUPPO DEL PROGETTO/STARTUP NEI PROSSIMI SEI MESI:
INSERISCI L’INDIRIZZO DEL TUO SITO WEB/LANDING PAGE/PROFILO SOCIAL:
UN ULTIMA DOMANDA. PERCHÉ VUOI ENTRARE NEL PERCORSO STARTUP :
vorrei trovare altri talent,startups con cui condividere il progetto
vorrei chiudere la fase alpha e avviare il beta testing
cerco un investitore, mentor, tutor, …
Grazie per la collaborazione
INFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI – CONSENSO
(va presentata oltre che dal proponente, anche da ciascuno dei soci e amministratori dell’impresa)
Nome e Cognome_____________________________________________________________________
Documento informativo ex art. 13 D. Lgs. 30 giugno 2003 n. 196 e relativo consenso.
In base al disposto dell'art 13 D. Lgs. 30 giugno 2003 n. 196, si forniscono le informazioni che seguono.
Finalità del trattamento
- valutazione delle domande/richieste presentate al fine di poter usufruire dei servizi offerti da Lazio Innova S.p.A.;
- adempimento degli obblighi derivanti dagli eventuali contrat/accordi stipulati per la prestazione di servizi in caso di esito positivo della domanda/richiesta;
- inserimento nella mailing list di Lazio Innova S.p.A;
- invio-aggiornamenti e/o materiale informativo e promozionale di Lazio Innova S.p.A, Regione Lazio e/o delle società della rete regionale, il cui elenco è consultabile sul sito della Regione Lazio;
- iniziative promozionali di incontro con altre imprese, eventi di networking, invio newsletter ed inviti ad eventi;
- azioni di ufficio stampa;
- riproduzione di immagini, riprese audio-video, eventuale riproduzione delle stesse ad eventi e/o pubblicazione sui portali web di Lazio Innova S.p.A e/o della rete regionale o portali collegati;
- aggiornamento del sito di Lazio Innova S.p.A www.lazioinnova.it nelle sezioni dedicate ed eventuali altri siti web collegati e correlati all’offerta dei servizi di www.lazioinnova.it;
- utilizzo loghi e/o materiale informativo.
Ai fini dell'indicato trattamento, potremo venire a conoscenza di dati definiti "sensibili" ex D. Lgs. 30 giugno 2003 n. 196, quali quelli idonei a rivelare l'origine razziale o etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l'adesione a partiti politici, sindacati, associazioni o organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, lo stato di salute e la vita sessuale.
Modalità del trattamento
Le modalità ed i criteri del trattamento saranno quelli naturalmente connessi e necessari al perseguimento delle indicate finalità. Il trattamento è realizzato per mezzo delle operazioni o complesso di operazioni rappresentate dalla: raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, consultazione, elaborazione, modifica, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione, cancellazione e distruzione dei dati personali.
Il trattamento sarà effettuato oltre che in forma manuale e con supporti cartacei, anche con l'ausilio di sistemi informatici, mediante i quali saranno elaborati e conservati i dati personali.
Natura del conferimento
Il conferimento dei dati personali è obbligatorio per il perseguimento delle finalità di cui sopra.
Conseguenza di un eventuale rifiuto di fornire i dati richiesti e consentire al loro trattamento
L'eventuale mancato conferimento dei dati personali, ovvero il conferimento di dati personali errati, il mancato consenso al trattamento, comporteranno l’impossibilità di usufruire dei servizi di Lazio Innova S.p.A e di perseguire le finalità di cui sopra.
Ambito di comunicazione e diffusione
I dati personali, oggetto del trattamento, potranno essere comunicati a:
- Regione Lazio e società della rete regionale il cui elenco è consultabile sul sito della Regione Lazio;
- tutor o consulenti esterni relativamente all’offerta dei servizi consulenziali di Lazio Innova S.p.A;
- altri sogget esterni, pubblici e/o privati, con i quali Lazio Innova S.p.A potrebbe intraprendere collaborazioni legate all’offerta dei servizi;
- consulenti esterni di cui si avvale Lazio Innova S.p.A ai fini dell’adempimento degli obblighi legati al contratto/accordo/servizio;
- enti pubblici e/o privati ai fini dell’adempimento degli oneri di legge connessi alla gestione del servizio/contratto/accordo;
- sogget legitmati alla richiesta di accesso agli at ex L.241/90 e s.m.i.
Tut i sogget appartenenti alle categorie ai quali i dati possono essere comunicati utilizzeranno i dati in qualità di “Titolari” ai sensi della legge, in piena autonomia. Un elenco dettagliato di questi sogget è disponibile presso la società.
I dati personali, oggetto del trattamento, potranno essere diffusi e quindi conosciuti da un numero indeterminato di sogget.
Trasferimento dei suoi dati all'estero
I dati personali possono essere trasferiti verso paesi dell'unione europea e verso paesi terzi rispetto alla prima, nell'ambito della tutela dei suoi dirit.
Diritti dell'interessato
Lei potrà far valere i suoi dirit ex art. 7, 8, 9 e 10 D. Lgs. 30 giugno 2003 n. 196 in forma gratuita, rivolgendosi al Titolare del trattamento, al seguente indirizzo: Lazio Innova S.p.A, Via Marco Aurelio 26A - 00184 Roma.
In particolare l'art. 7 conferisce all'interessato l'esercizio di specifici dirit, tra cui quello di ottenere dal titolare la conferma dell'esistenza o meno di propri dati personali e la loro messa disposizione in forma intelligibile; l'interessato ha diritto di avere conoscenza: dell'origine dei dati, delle finalità e delle modalità del trattamento, della logica applicata al trattamento, degli estremi identificativi del
titolare e dei sogget da cui i dati possono essere conosciuti; l'interessato ha inoltre il diritto di ottenere l'aggiornamento, la retficazione e l'integrazione dei dati, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione della legge; l'interessato ha il diritto di opporsi, per motivi legitmi, al trattamento dei dati.
Titolare del trattamento è Lazio Innova S.p.A, con sede in Via Marco Aurelio 26A - 00184 Roma. I dati identificativi del/dei responsabile/i del trattamento, designato/i ai sensi dell’art.29 del decreto, sono riportati in un elenco costantemente aggiornato presso l’indirizzo sopra indicato.
CONSENSO
Il sottoscritto interessato, preso atto dell'informativa che precede ed in relazione alla stessa, con la firma posta in calce alla presente, da il proprio libero ed espresso consenso al trattamento de propri dati personali ed estende il proprio consenso anche al trattamento dei propri dati sensibili.
Data e luogo, _________________________________ L'interessato _____________________________
Autorizzo il trattamento Non autorizzo il trattamento
